과다본인부담금 판례.

선택진료비 부분에 관하여 한 환자본인부담금 징수는 정당하다는 사례.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2007구합230** 과다본인부담금확인처분등취소

 

이 유

 

수진자 치료기간 본인부담금

김♤☆(보조참가인) 2004. 3. 18. ~ 2006. 8. 21. 52,280,550

한OO 2005. 1. 3. ~ 2005. 7. 8. 17,365,231

김OO 2005. 7. 14. ~ 2006. 4. 27. 59,499,750

염OO 2005. 2. 21. ~ 2005. 9. 1. 20,441,335

이OO 2005. 1. 31. ~ 2006. 5. 19. 126,432,881

수진자 처분일 정당본인부담금 과다본인부담금(환불액) 비 고

김♤☆ 2007. 3. 19. 18,906,834 33,373,716 이 사건 제1처분

한OO 2007. 2. 12. 2,055,463 15,309,768 -

김OO 2007. 3. 6. 24,701,730 34,798,730 -

염OO 2007. 2. 21. 6,559,917 13,881,438 -

이OO 2007. 2. 2. 99,617,934 26,814,947 -

1. 처분의 경위

가. 당사자의 지위

(1) 원고 : ◈▲▲▲▲▲법이 정한 요양기관인 ♥◈◈대학교 ♥▦병원을 운영하는♥♡♡♡

(2) 김♤☆, 한OO , 김OO , 염OO , 이OO (이하 ‘보조참가인등’) : 원고 병원에서치료받은 급성골수병환자

나. 원고 병원의 보조참가인등에 대한 본인부담금 진료비 징수 내역

다. 보조참가인등 : 2006. 5.경부터 12.경까지 피고에게 ◈▲▲▲▲▲법(이하 ‘법) 제43조의2 제1항에 의한 ▶◇◇여 대상 확인 신청

라. 피고의 진료비 환불처분

(1) 처분 내용

(2) 사유 : 원고 병원이 ◈▲▲▲▲▲법 및 ◈▲▲▲▲▲ ▶◇◇여의 기준에 관한규칙 등이 정한 진료범위와 방법을 초과하거나, 법령상 ▶◇◇여 대상 또는 ♠○여 대상으로 고시되지 않은 새로운 치료방법으로 검사 및 시술 등을 시행(이하 ‘이 사건 임의 ♠○여 진료’)한 후 진료비를 전액 환자 본인부담금으로 부정 징수

(3) 부정 징수 유형

(가) ▶◇◇여 대상 항목임에도 심사과정에서 삭감을 우려하여 ♠○여 대상 진료비로 청구(이하 ‘A형 부정 징수’)

(나) 치료 행위수가에 이미 반영되어 별도 징수 불가한 치료 재료대를 별도 청구(이하 ‘B형 부정 징수’) : 예) NEEDLE-BONE-MARROW BIOPSY(골수 천자생검시 사용하는 1회용 바늘)은 골수검사비용에 이미 포함 등

(다) 식품의약품안전청장이 허가한 용법.용량을 초과하여 투여된 의약품비 청구(이하 ‘C형 부정 징수’) : 예) 카디옥산 - 진행성 유방암환자의 심장독성을 방지하기 위한 목적 외 보조참가인등의 심장독성을 방지하기 위한 사용은 허가사항 외 투여. 에글린딘 - 혈행재건술 후 혈류유지, 만성동맥폐색증에 의한 사지궤양 및 안정시 동통의개선 목적 외 보조참가인등의 골수이식 후 정맥폐색증을 예방할 목적의 사용은 허가사항 외 투여

(라) 보조참가인등이 원고 병원 입원 당시 주진료과목인 혈액내과에 대하여만 선택진료를 신청하였을 뿐, 선택진료 신청 여부가 미확인된 진료지원과에 대하여 아래와같이 선택진료비 청구(이하 ‘D형 부정 징수’)

○ 김♤☆ 2,357,432원 ○ 한OO 344,861원

○ 김OO 2,732,814원 ○ 염OO 995,601원

○ 이OO 2,036,333원

 

대상 결정일 결과 비고

김♤☆ 2007. 6. 7. 기각 -

한OO 2007. 5. 22. 13,090,064원 과다금액 인정(일부인용) 이 사건 제2처분

김OO 2007. 5. 30. 32,494,104원 과다금액 인정(일부인용) 이 사건 제3처분

염OO 2007. 5. 30. 13,865,334원 과다금액 인정(일부인용) 이 사건 제4처분

이OO 2007. 5. 30. 26,429,714원 과다금액 인정(일부인용) 이 사건 제5처분

마. 피고의 불복절차(이의신청)

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 피고 및 보조참가인의 본안전 항변에 대한 판단

가. 피고 및 보조참가인의 주장

아래와 같은 이유로 제2처분 내지 제5처분은 항고소송의 대상이 되는 행정처분이아니라 사실상의 통지에 불과하므로 이 부분에 대한 소는 모두 부적법하다.

(1) 한OO , 김OO , 염OO , 이OO은 모두 의료급여법이 정한 1종 수급권자로서이들이 원고로부터 받은 급여는 ◈▲▲▲▲▲법이 정한 ▶◇◇여가 아니라 의료급여법이 정한 의료급여이다.

(2) 구 의료급여법(2006. 12. 28. 법률 제8114호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 의료급여법’)에는 ◈▲▲▲▲▲법과 같이 의료급여에 대하여도 과다본인부담금의 확인 및통보를 할 수 있는 근거조항이 없다가, 2006. 12. 28. 법률 제8114호로 개정되어 2007.3. 28. 시행된 현행 의료급여법 제11조의3으로 비로소 신설되었다.

(3) 한OO , 김OO , 염OO , 이OO은 현행 의료급여법 시행 이전인 2006. 5.경부터 12.경까지 사이에 피고에게 이 사건 과다본인부담금 확인 요청을 하였는데, 이 사건제2처분 내지 제5처분은 이에 대한 행정처분이 아니라 법령의 근거도 없이 이전부터실무상 해오던 대로 의료기관에 대하여 한 권고 또는 사실상의 통지에 불과하다.

 

나. 판단

한OO , 김OO , 염OO , 이OO이 현행 의료급여법 시행 이전에 피고에게 이 사건 과다본인부담금 확인 요청을 하였다고 하더라도 피고가 실무상 국민들의 권리 구제를 위하여 현행 의료급여법과 유사한 체계 및 내용을 가진 ◈▲▲▲▲▲법의 관련 규정을 준용하여 과다본인부담금 확인 및 통보를 해온 점에 비추어 그 확인 및 통보가아무런 법적 근거가 없다거나 원고의 권리의무에 직접 관계가 없는 단순한 권고 또는사실상의 통지에 불과하다고는 할 수 없다.

나아가 피고가 현행 의료급여법이 시행된 2007. 3. 28. 이후에 진행된 그 각 이의절차에서 원고에게 새롭게 한OO 등에 대한 진료비를 환불할 것을 통보하는 내용의이 사건 제2처분 내지 제5처분을 한 이상 위 각 처분은 과다본인부담금 확인 및 통보제도를 신설한 현행 의료급여법에 근거하여 한 것으로 봄이 상당하다.

따라서 피고 및 보조참가인의 위 주장은 이유 없다.

3. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 처분사유 부존재(원고의 진료비 징수는 적법함)

(가) A형 내지 C형 부정 징수에 대하여

○ 이 사건 처분 중 B형 및 C형 부정 징수 부분에 대한 근거 법규명령인 보건복지가족부장관 고시(▶◇◇여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 약제 급여 목록및 급여 상한금액표 등)가 대부분의 치료 재료대 및 용법.용량 초과 의약품비에 대한본인부담금 징수를 인정하는 것으로 변경되었거나 변경될 예정이다. A형 부정 징수도사실상 B형 및 C형 부정 징수와 같은 내용이다. 모두 예외적으로 변경된 행정법규가소급적으로 적용되어 진료비 징수가 허용될 수 있는 경우에 해당한다.

○ ♠○여 항목에 대한 치료 및 진료비 부담 약정이 존재하므로 위 각 징수는정당하다.

(나) D형 부정 징수에 대하여

선택진료비는 ♠○여대상이다. 피고에게 ♠○여대상 진료비에 대한 실질적인 심사권은 없다. 보조참가인등과 그 가족은 입원 당시 주진료과목 선택의사에게 진료지원과에 대한 선택진료 여부 및 의사 지정 등을 포괄적으로 위임하였다. 이러한 포괄위임은 사적 자치의 영역이라 적법하다.

(2) 재량권 일탈.남용 및 과잉금지원칙 위배

(가) 아래와 같은 사정에 비추어 이 사건 임의 ♠○여 진료는 보조참가인등에대한 진료에 불가피하였으므로 정당하다.

○ 법령이 정한 제한적인 진료수단 및 방식(검사 항목 횟수 및 처치 횟수 제한 등)은 일반적인 골수성백혈병 환자에게는 적용이 가능하나 보조참가인등과 같은 급성골수성백혈병환자들에게 그대로 적용하면 환자의 생명을 유지하는 것 자체가 불가능하였다.

○ 급성골수성백혈병은 난치병으로 현재까지 완전한 표준 치료법이 마련되지않았으므로 의사의 합리적인 진료재량권은 보장되어야 한다.

○ 원고 병원 의료진이 의학적으로 보조참가인등의 생명과 건강을 구하기 위하여 사용이 불가피한 방법과 범위 내에서 최선의 치료를 하였고, 그로 인해 보조참가인등의 생명연장이 가능했다.

(나) 위와 같은 진료과정에서 발생한 비용은 ‘의학적으로 불가피한 ♠○여’로서▶◇◇여규칙 등에서 정한 ▶◇◇여기준(이하 ‘▶◇◇여기준’)상 ◈▲▲▲▲▲공단(이하‘공단’)에게 비용을 청구하여도 행위수가에 포함되어 별도로 산정하지 않는다거나 치료방법 등이 허가사항을 위반한 것이라는 등의 이유로 비용을 상환받지 못하기 때문에어쩔 수 없이 환자 측에게 정당하게 부담시킨 것이다.

(다) 원고 병원은 진료한 내용을 모두 그대로 청구하였을 뿐, 사실과 다르게 허위 청구를 하는 등 부당한 이득을 얻지 않았고, 오히려 진료비 삭감으로 이성원이 부당한 이득을 취하게 된다.

(라) 중요한 환자를 치료하는 병원이 법령이 정한 진료수단과 방식만을 고수하고그 외 추가적 진료를 하지 않음으로써 환자가 사망하는 경우 의료과실로 인한 민.형사상 책임이 문제된다.

(마) 난치병 환자에 대한 정당한 진료였음에도 법령에 정한 기준에 벗어났다는사유만으로 거액의 진료비를 계속 환불하면 원고 병원의 경영상태가 급격히 악화된다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

(1) ▶◇◇여의 대상

◈▲▲▲▲▲ ▶◇◇여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘▶◇◇여규칙’) [별표 2]에 규정된 ♠○여대상을 제외한 일체의 행위.약제 및 치료재료

(2) 피고의 심사권 범위

다음과 같은 각 사정을 종합하면, 피고가 본인 일부부담금 외에 부담한 비용이▶◇◇여대상에서 제외되는 것인지를 확인함과 아울러 치료 재료의 사용 내지 검사 및처치 등이 ▶◇◇여에 관한 관계법령에 의하여 허가.신고 또는 인정된 진료 방법 및범위 내에서 이루어져 환자가 원고에게 지급한 본인 일부부담금이 타당한지 여부까지를 심사할 수 있다.

(가) ◈▲▲▲▲▲법 제43조 제2항 및 의료급여법 제11조의 내용(요양기관의 ▶◇◇여비용 심사청구)

(나) ◈▲▲▲▲▲법 제43조의2 및 의료급여법 제11조의3(▶◇◇여 수급자의 ▶◇◇여비용 확인청구)의 입법취지(▶◇◇여 수급자가 부담한 과다 본인일부부담금의환급)

(다) 피고의 전문성 및 주 업무(▶◇◇여비용 심사 및 ▶◇◇여의 적정성 평가)

(라) 허가.신고 또는 인정된 진료의 방법 및 범위를 초과하거나 그에 위반한 치료행위로 인한 진료비에 대하여도 환자가 그와 같은 진료를 받았다는 사실만으로 그로인한 진료비를 부담하는 것은 위 각 규정의 내용 및 취지에 어긋난다.

(3) 원고의 첫째 주장에 대한 판단(처분 사유 존부 여부)

(가) A형 내지 C형 부정 징수에 대하여(행정법규 소급 여부)

① 인정사실(다툼 없는 사실)

○ A형 부정 징수 대상 항목은 ▶◇◇여 대상이지만 원고가 심사과정에서삭감을 우려하여 전액 ♠○여대상 진료비로 징수하였다.

○ B형 및 C형 부정 징수 대상 항목은 이 사건 처분 당시 법령이 정한 진료방법과 범위를 초과하거나 열거되지 않은 진료방법에 의한 것이다.

② 법리(대법원 2005. 5. 13. 선고 2004다8630 판결)

○ 행정법규의 소급적용은 일반적으로는 법치주의의 원리에 반하고 개인의권리.자유에 부당한 침해를 가하며 법률생활의 안정을 위협하는 것이어서 이를 인정하지 않는 것이 원칙이다(법률불소급의 원칙 또는 행정법규불소급의 원칙).

○ 법령을 소급적용하더라도 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우,오히려 그 이익을 증진하는 경우, 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등의 특별한 사정이 있는 경우에 한하여 예외적으로 법령의 소급적용이 허용된다.

③ 사안의 적용

○ 행정법규 소급 적용 여부

- 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용은 요양기관이 ▶◇◇여규칙 등 관계 법령이 정한 기준과 절차에 따른 진료비용만 인정된다.

- 이 사건 처분 후에 근거 법규(고시)가 변경되었다는 이유로 A형 내지 C형의 부정 징수에 대하여 진료비를 인정하는 것으로 법규를 소급하여 적용하면 환자측은 당초 부담하지 않아도 될 환자본인부담금을 부담하게 되는 결과가 초래된다.

- 이는 법규를 소급적용함으로써 일반 국민의 기존 권리.의무에 직접적이고도 중대한 영향을 미치는 경우가 된다. 따라서 일반 국민의 이해에 직접 관계가없는 경우, 오히려 그 이익을 증진하는 경우, 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등 예외적으로 법령의 소급적용이 허용되는 특별한 사정에 해당하지 않는다.

- 그러므로 위 변경 고시가 소급적용되어야 함을 전제로 하는 원고의 이부분 주장은 나머지 점에 관하여 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

○ ♠○여 항목에 대한 진료비 부담 약정의 유효 여부보조참가인등이 원고와 ♠○여 항목에 대한 진료비 부담 약정을 하였다고 하더라도 이는 관계 법령과 ▶◇◇여기준 등에 위반되는 당사자 사이의 합의로서그와 같은 약정은 무효라고 볼 것이다.

원고는 이에 대하여, 법 시행령 제22조 제2항 후문이 ▶◇◇여사항과 ♠○여사항 이외에 입원보증금 등 ‘다른 명목’으로 비용을 청구하는 것을 금지(2006. 12.28. 신설된 의료급여법은 제11조의4에서 같은 내용을 규정하고 있다)하고 있을 뿐 이사건에서처럼 ▶◇◇여사항 및 ♠○여사항을 징수한 경우까지 금지하고 있지는 않을뿐더러, 위 조항은 의료인이 ◈▲▲▲▲▲제도의 틀 밖에서 환자와 협의하여 임의♠○여또는 보험외 의료를 시행하고 그 비용과 보수를 수진자에게 청구하는 것까지 금지하는취지가 아니며, 달리 관계 법령에서 의학적으로 불가피한 임의 ♠○여 징수를 명시적으로 금지하는 규정은 없으므로 위와 같은 진료비 부담 약정은 유효하다는 취지로 주장한다.

그러나 법 시행령 제22조 제2항 후문 등은 그 명목 여하를 불문하고 관계법령과 ▶◇◇여기준이 구체적으로 정한 ▶◇◇여사항과 ♠○여사항(의료급여법은 의료급여사항과 ♠○여사항) 이외의 일체의 비용 청구를 금지하는 규정으로 봄이 상당하다. 나아가 요양기관의 환자에 대한 임의 ♠○여 징수 금지는 것은 뒤에서 보는 바와같이 강행법규인 관계 법령과 ▶◇◇여기준의 해석상 당연하게 인정되는 것일 뿐 법시행령 제22조 제2항 후문의 규정 때문에 비로소 금지되는 것이 아니다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.

○ 소결

A형 부정 징수 대상 항목은 ▶◇◇여대상이고, B형 및 C형 부정 징수대상 항목은 법령이 정한 진료방법과 범위를 초과하거나 열거되지 않은 진료방법에 의한 것이므로, 이 부분에 관한 진료비 환불사유는 존재한다.

 

(나) D형 부정 징수에 대하여

① 인정사실(다툼 없는 사실)

○ 보조참가인등 및 그 보호자들은 원고 병원에 대하여 아래와 같은 내용의 선택진료신청을 하였다.

- 선택진료 내용 : 진찰.처치.수술.의학관리, 검사, 영상진단, 방사선치료, 마취, 정신요법

- 진료과 : 혈액내과, 선택의사 성명 : 김OO

○ 보호자들은 당시 아래와 같이 진료지원과에 대한 선택진료 의뢰 여부나선택의사 지정을 주진료과목 선택의사에게 포괄적으로 위임하는 내용이 부동문자로 인쇄된 원고 병원 선택진료신청서에 서명날인 하였다.

- 신청인이 선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진료지원과의 선택 진료의사를지정하여 진료를 의뢰한 경우에도 별도의 신청 없이 동 신청서로 갈음하고 진료지원과 선택진료의사가 실사한 진료(검사, 영상진단료, 방사선치료, 마취, 정신요법, 기타)에 부과되는 선택 진료비를 부담하겠습니다.

② 선택진료의 포괄위임의 유효성 여부에 대한 판단

이 사건 변론에 나타난 다음의 각 사정을 종합하면, 보조참가인등 및 그보호자들이 원고 병원에 혈액내과에 대한 선택진료를 신청하면서 주진료과목 선택의사인 김OO에게 진료지원과에 대한 진료 의뢰 여부나 선택의사 지정 등을 포괄적으로위임한 것은 적법하다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 환자본인부담금 징수는 적법하다.

○ 선택진료 신청은 민법상 위임계약에 준하는 의료계약으로서 그 위임의범위는 당사자가 위임계약에서 정한 범위에 따라 정해지고, 그 자체를 금지하는 법규는 현재 없다.

○ 보호자들이 원고 병원 선택진료신청서에 서명.날인을 한 이상 주진료과목 선택에게 진료지원과에 대한 선택진료를 포괄적으로 위임하는 내용에 대하여는 충분히 인지하였다고 봄이 상당하다(피고 및 보조참가인은 원고의 충분한 설명 또는 환자의 진지한 검토 없이 병원 요청에 응하여 작성된 선택진료신청서로 한 포괄위임의 의사표시는 무효라고 주장하나, 이 사건 선택진료신청서가 원고 병원의 충분한 설명또는 보호자들의 진지한 검토 없이 원고 병원의 일방적인 요청에 따라 작성되었다는점을 인정할 증거가 없다).

○ 보호자들이 포괄적으로 위임한 취지를 벗어난 진료지원과의 선택진료는없었으므로 원고가 허위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 ▶◇◇여비용을 부담하게 하였다고는 볼 수 없다.

○ 주진료과목 선택의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사로 하여금 각종 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 행하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과목 선택의사에게 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성이 있다.

○ 진료과목과 내용 및 의사에 대한 정보가 부족한 환자에게 주진료과목에대한 선택진료 이외에도 각종 검사, 영상진단, 방사선 치료, 마취 등 진료지원과 분야에 대하여 일일이 선택의사를 구체적으로 특정하지 않으면 선택진료를 받지 못하도록하는 것은 오히려 환자의 선택진료에 대한 자기결정권을 침해하는 것이 될 수 있다.

○ 2008. 11. 28. 보건복지가족부령 제78호로 선택진료에 관한 규칙 제2조가 개정되어 기존에 진료과목 및 선택의사 성명을 특정하여 기재하도록 하는 서식에원고 병원의 선택진료신청서와 같이 주진료과 의사로 하여금 진료지원과 의사를 선택하여 진료하도록 하고 그 추가비용을 부담하겠다는 취지의 기재가 추가됨으로써 주진료과 의사에게 진료지원과 의사의 선택을 포괄위임하는 것이 사실상 허용되었다.

(4) 원고의 둘째 주장에 대한 판단(재량권 일탈남용 및 과잉금지원칙 위배 여부)

(가) 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용의 범위

① 관련 규정

◈▲▲▲▲▲법 제1조, 제5조 제1항, 제39조 제1항 내지 제3항, 제41조, 제42조, 제43조의2 제1항 내지 제3항, 제52조 제4항, 제85조, 의료급여법 제7조, 제10조,▶◇◇여 규칙 제5조, 제8조 제1항, 제9조 및 제10조, 의료급여법 시행규칙 제6조 및제8조

② 법리(대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결, 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 참조)

○ 관련 규정의 내용 및 그 취지 등에 비추어 요양기관이 ▶◇◇여를 하고그 비용을 징수하는 경우 ▶◇◇여규칙 등 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야하고 다른 방식에 의한 비용징수는 허용되지 않는다.

○ 요양기관이 ▶◇◇여규칙 등에서 정한 진료수가 등을 위반ㆍ초과하여 ▶◇◇여비용을 받거나, ▶◇◇여규칙 등에서 정한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로♠○여 진료를 하고 수진자 본인과 사이에 보험♠○여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 등 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에는 ◈▲▲▲▲▲법 제52조 제4항 또는 같은 법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 ▶◇◇여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다.

③ 판단

㉠ 문제의 소재

요양기관은 환자에 대하여 ▶◇◇여기준을 초과하거나 벗어나는 치료행위를 하는 경우에는 그것이 적절한 치료행위라고 할지라도 보험자인 공단이나 환자 측으로부터 아무런 비용 보전을 받지 못하게 되어 재산권 등을 침해받게 되고 요양기관으로서는 치료에 필요하더라도 ▶◇◇여기준을 초과하거나 벗어나는 치료행위를 꺼리게 되어 환자의 생명권 등이 침해될 소지가 있다.

㉡ 소결

다음의 각 사정을 종합하면, 요양기관이 ▶◇◇여기준을 초과하거나 벗어나 공단에게 청구할 수 없는 비용을 환자 측에 부담시켜서는 안 되고, 그 치료행위가위독한 생명을 구하기 위하여 반드시 필요한 경우라고 하여 달리 볼 것은 아니며, 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 징수된 비용을 가입자 등에게 반환하도록 하는 것이 부당하다고 볼 수는 없다.

○ 건강보험제도는 국민으로 하여금 질병 등에 대하여 적정한 비용으로 합리적이고 적정한 치료를 받도록 하는 것이다.

○ 법이 마련한 ▶◇◇여기준을 초과하거나 벗어난 치료비용을 환자 측에게 부담하게 하는 것은 건강보험제도의 기반을 무너뜨릴 수 있다.

○ 치료행위는 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 관하여 전문 지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를상대로 하는 것이므로 치료행위의 내용이나 그 비용 부담 등에 관하여 당사자의 계약에 의하여 정하게 할 수는 없다.

○ 각각의 개별 진료행위나 약제 또는 치료 재료의 사용에 대하여 ▶◇◇여대상 여부를 확정하고 그 비용을 산정하는 현 건강보험체계에서 ‘생명을 구하기 위하여 필요한 치료행위’와 일반 치료행위를 구별하기가 용이하지 않다.

○ 관계 법령은 아래와 같이 새로운 진료행위 등이나 당초 허가사항을 초과하는 의약품의 사용 등에 있어서도 요양기관이 공단 등으로부터 그 비용을 보전 받을 수 있는 길을 열어놓고 있다.

- 요양기관 등은 ▶◇◇여대상 또는 ♠○여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관에게 ▶◇◇여대상 여부의 결정을 신청하여 그 결정을 받아 공단이나 환자 측으로부터 비용을 보전 받을 수 있다(▶◇◇여규칙 제10조, 제11조)

- 의약품에 대하여도 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 당초 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다{▶◇◇여규칙제5조 제1항 [별표 1] 제3의 가.(2)항}.

- 원칙적으로 소정 행위수가와 별도로 산정할 수 없는 치료재료대도 보건복지부장관이 불가피하다고 인정하는 경우에는 별도로 산정할 수 있다{약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준(보건복지부 고시 제2000-93호) 제3조}.

○ ▶◇◇여기준은 의약계 전문가의 의견 등을 반영하여 마련한 것으로서일응 객관적이고 합리적인 것으로 보아야 하는데, ▶◇◇여기준을 그대로 적용할 경우발생할 수 있는 불합리는 위에서 본 바와 같은 특별한 절차를 통하는 외에는 전문가등의 의견을 폭넓게 수렴하여 반영한 법령 개정을 통하여 제거하는 것이 건강보험제도의 근간을 유지하는 공익과 요양기관의 사익을 조화롭게 확보할 수 있는 적절하고 합리적인 방법이라고 보인다.

○ 건강보험제도를 엄격하게 유지함으로 인한 공익은 그로 인하여 침해되는 요양기관의 이익이나 권리보다 크다고 보인다.

(나) 판단

이 사건 처분의 근거가 되는 ◈▲▲▲▲▲법 제43조의2, 의료급여법 제11조의3 등 관계 법령의 규정 내용이나 그 취지 등을 종합하여 보면, 이 사건 처분은 기속행위로 봄이 상당하다.

그렇지 않다고 하더라도 피고에게 이 사건 처분에 관한 재량의 여지는 거의없는 것으로 보이는 점, 앞에서 본 요양기관이 환자 측으로부터 징수할 수 있는 요양비용의 범위 등에 비추어 원고가 주장하는 여러 사정을 고려하더라도 이 사건 처분이재량권을 일탈ㆍ남용하였다거나 과잉금지의 원칙을 위배하였다고 볼 수도 없다. 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.

라. 소결

원고가 선택진료비 부분에 관하여 한 환자본인부담금 징수는 정당하다. 따라서이 사건 제1처분 중 31,016,284원(=부정청구액 33,373,716원－선택진료비 2,357,432원), 제2처분 중 12,745,203원(=13,090,064원－344,861원), 제3처분 중 29,761,290원(=32,494,104원－2,732,814원), 제4처분 중 12,869,733원(=13,865,334원－995,601원),제5처분 중 24,393,381원(=26,429,714원－2,036,333원)을 각 초과하는 피고의 진료비환불처분은 위법하다.

 

4. 결론

원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.

 

 

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