과다본인부담금 판례.

진료지원과 선택진료에 관한 환자본인부담금 징수는 적법하며 이를 환불하라는 처분은 위법하다는 사례.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2009구합570**  과다본인부담금확인처분등취소

이 유

1. 처분의 경위

가. 당사자의 지위

 

순번 수진자 치료기간 본인부담금(원)

1 고OO 2004. 9. 17.~2004. 10. 28. 9,027,861

2 홍OO 2008. 6. 3.~2008. 7. 16. 3,976,929

3 서OO 2004. 10. 28.~2004. 12. 8. 16,256,001

4 서OO 2004. 8. 6.~2006. 12. 31. 70,505,645

5 이OO 2006. 9. 28.~2007. 3. 5. 6,419,257

6 이O 2007. 6. 28.~2009. 3. 16. 21,008,520

7 이OO 2004. 12. 11.~2008. 5. 16. 22,601,090

8 고OO 2004. 10. 29.~2005. 12. 31. 40,932,099

9 박OO 2006. 1. 17.~2006. 8. 9. 14,447,202

10 박OO 2006. 4. 24.~2006. 5. 21. 5,036,119

11 오OO 2005. 2. 4.~2009. 10. 6. 5,002,037

순번 수진자 처분일 정당 본인 부담금(원) 과다본인부담금(환불액)

1 고OO 2009. 10. 1. 6,244,240 2,783,621

2 홍OO 2009. 10. 5. 1,572,708 2,404,221

3 서OO 2009. 10. 5. 10,777,701 5,478,300

4 서OO 2009. 10. 8. 46,144,815 19,053,272

5 이OO 2009. 10. 9. 4,003,070 2,416,187

6 이O 2009. 10. 12. 18,063,724 2,944,796

(1) 원고 : 국민건강보험법이 정한 요양기관인 □△△대학교 ♥◈병원을 운영하는 ▶◇◇◇

(2) 고OO , 홍OO , 서OO , 서OO , 이OO , 이O , 이OO , 고OO , 박OO , 박OO ,오OO (이하 ‘이 사건 각 수진자’라 한다) : 원고 병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군, 급성림프구성백혈병 등으로 치료받은 환자

나. 원고 병원의 이 사건 각 수진자에 대한 본인부담금 진료비 징수 내역

다. 이 사건 각 수진자 : 피고에게 국민건강보험법 제43조의 2 제1항에 의한 ♠○○여 대상여부 확인 신청

라. 피고의 진료비 환불처분

(1) 환불처분의 내용

 

7 이OO 2009. 10. 19. 12,265,531 8,351,767

8 고OO 2009. 10. 28. 14,044,893 26,050,160

9 박OO 2009. 11. 11. 6,462,855 5,818,583

10 박OO 2009. 11. 13. 2,863,054 1,444,396

11 오OO 2009. 12. 15. 2,961,536 1,111,237

(2) 사유 : 원고 병원이 국민건강보험법 및 국민건강보험 ♠○○여의 기준에 관한 규칙 등이 정한 진료범위와 방법을 초과하거나, 법령상 ♠○○여 대상 또는 ♥▦여 대상으로 고시되지 않은 새로운 치료방법으로 검사 및 시술 등을 시행한 후 진료비를 전액환자 본인부담금으로 부정 징수

(3) 부정징수 유형

(가) ♠○○여 대상 항목임에도 심사과정에서 삭감을 우려하여 ♥▦여 대상 진료비로 청구(이하 ‘A형 부정징수’라 한다)

(나) 치료 행위 수가에 이미 반영되어 별도 징수 불가한 치료 재료대를 별도 청구(이하 ‘B형 부정징수’라 한다)

(다) 식품의약품안전청장이 허가한 용법, 용량을 초과하여 투여된 의약품비 청구(이하 ‘C형 부정징수’라 한다)

(라) 이 사건 각 수진자 등이 원고 병원에 입원할 당시 작성하여 제출하였던 선택진료신청서에 열거되어 있는 의료인이 아닌 다른 의료인이 진료를 행한 부분에 대하여선택진료비를 청구(이하 'D-①형 부정징수‘라 한다)하거나, 선택진료신청서가 보존되어있지 않아 선택진료를 신청하였는지 여부가 불분명함에도 선택진료비를 청구(이하 'D-②형 부정징수’라 한다)하고, 주진료과목인 혈액내과에 대하여만 선택진료를 신청하였을 뿐 선택진료 신청 여부가 미확인된 진료지원과에 대하여 선택진료비 청구(이하 'D-③형 부정징수‘라 한다)

 

○ D-①형 부정징수 : 홍OO 1,947,269원, 이O 2,826,156원

○ D-②형 부정징수 : 이OO 51,930원, 오OO 37,095원

○ D-③형 부정징수 : 서OO 638,370원, 이OO 1,288,485원

마. 원고의 불복절차(이의신청)

원고 병원은 수진자 홍OO , 서OO , 이O , 고OO (고OO는 진료기간 2004. 10. 29.부터 2005. 12. 31.분까지에 한하여)에 대한 처분에 대하여 피고에게 이의신청을 하였는데, 수진자 홍OO에 대한 부분이 2009. 10. 27. 일부 인용되어 과다본인부담금 액수가 애초 2,404,221원에서 1,947,269원으로 감축되었다(이하 위 수진자 홍OO에 대한이의신청 결과 및 나머지 수진자들에 대한 위 라.(1) 각 환불 처분을 모두 합하여 ‘이사건 각 환불 처분’이라 한다).

2. 이 사건 각 환불 처분의 적법 여부

가. 원고 병원의 주장

(1) A형 부정징수 주장에 대하여

원고 병원은 ♠○○여에 관한 해당 항목에 대하여 의료진의 의학적 소견에 따라 진료를 시행하였고, 그 부분에 대한 진료비 지급에 관하여 각 수진자들과 합의를 한 후수진자들에게 본인부담금으로 징수한 것이므로 진료비 징수는 적정하다.

(2) B형 부정징수 주장에 대하여

원고 병원이 별도 치료재로서 산정 불가한 NEEDLE-BONE MARROW 등을 사용한것은 사실이나, 이는 급성백혈병환자들의 감염우려를 예방하기 위한 부득이한 선택이었고, 이와 같이 통상의 질병치료 범위를 초과하는 특수한 경우에는 환자측이 그 범위를 넘어서는 치료비를 부담하는 것이 수익자부담원칙 및 ♠○○여제도의 공익성에 부합하는 점, 각 수진자들은 입원 당시 입원치료 중 긴급수술이나 기타 검사가 필요한 경우 사전 동의없이 행한 진료행위에 대하여 이의를 제기하지 않는다는 취지의 약정서를 제출한 바 있는 점 등을 고려할 때 이 부분 진료비 징수는 적정하다.

(3) C형 부정징수에 대하여

원고 병원이 식품의약품안전청으로부터 허가받은 의약품을 허가 이외의 용도로 사용한 것은 사실이나, 이것이 수진자 진료를 위한 의료진의 불가피한 선택이었음이 인정되는 이상 이 부분 진료비 징수는 적정하다.

(4) D형 부정징수에 대하여

(가) 선택진료비는 ♥▦여대상이고, 피고에게 ♥▦여대상 진료비에 대한 실질적인심사권이 없다.

(나) 이 사건 각 수진자는 입원 당시 주진료과목 선택의사에게 진료지원과에 대한선택진료 여부 및 의사 지정 등을 포괄적으로 위임하였다. 이러한 포괄위임은 사적 자치의 영역으로서 적법하다.

나. 관련 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

(1) 국민건강보험법 제1조, 제5조 제1항, 제39조 제1항 내지 제3항, 제41조, 제42조,제43조의 2 제1항 내지 제3항, 제52조 제4항, 제85조, 의료급여법 제7조, 제10조, ♠○○여 규칙 제5조, 제8조 제1항, 제9조 및 제10조, 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제8조등 관련 규정의 내용 및 그 취지 등에 비추어 요양기관이 ♠○○여를 하고 그 비용을징수하는 경우 ♠○○여규칙 등 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고 다른방식에 의한 비용징수는 허용되지 않는다. 요양기관이 ♠○○여규칙 등에서 정한 진료수가 등을 위반, 초과하여 ♠○○여비용을 받거나 ♠○○여규칙 등에서 정한 기준과절차에 따르지 않고 임의로 ♥▦여 진료를 하고 수진자 본인과 사이에 보험♥▦여 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 등 관계 법령에서 정한 기준 및 절차와 다르게 그 비용을 징수하는 경우에는 국민건강보험법 제52조제4항 또는 같은 법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 ♠○○여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다(대법원2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결, 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결 참조).

(2) 이 사건 A형 부정징수에 대하여

치료행위 등은 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 대하여 전문지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수의 환자를 상대로 베푸는 행위로, 치료행위 등의 내용이나 그 비용부담 등에 관하여는 당사자의 계약에 의하여 정하게 할 수는 없는 것이므로, 요양기관이 치료행위를 하고 그 비용을 징수함에있어서는 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하고, ♠○○여의 대상이되는 진료행위를 ♥▦여대상인 것처럼 하여 그 진료비용을 수진자 본인으로부터 지급받은 행위는 허용될 수 없으며 요양기관이 이를 위반한 경우에는 일률적으로 처벌하여요양기관 보험재정의 건전성과 확실성, 환자의 보험수급청구권 등을 보호할 필요성이있다고 할 것이다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결 참조).

위 법리에 비추어 볼 때, 이 사건의 경우 원고 병원이 A형 부정징수 대상 항목은 ♠○○여대상임에도 불구하고, 이를 공단 또는 기금에 청구할 경우 그 비용이 삭감될 우려가 있다는 원고 병원의 자체 판단하에 전액 ♥▦여대상 진료비로 징수한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 이 부분 징수는 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 같은법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 ♠○○여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다. 이 부분 원고 병원의 주장은이유 없다.

(3) 이 사건 B형, C형 부정징수에 대하여

살피건대, B형 및 C형 부정징수 대상 항목은 이 사건 각 처분 당시 법령이 정한 진료방법과 범위를 초과하거나 열거되지 않은 진료방법에 의한 것임은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 각각의 개별 진료행위나 약제 또는 치료 재료의 사용에 대하여 ♠○○여대상 여부를 확정하고 그 비용을 산정하는 현 건강보험체계에서 ‘생명을 구하기 위하여 필요한 치료행위’와 일반 치료행위를 구별하기가 용이하지 않은 점, 관계 법령은 새로운 진료행위 등이나 당초 허가사항을 초과하는 의약품의 사용 등에 있어서도 요양기관이 공단 등으로부터 그 비용을 보전 받을 수 있는 길을 열어놓고 있는 점[요양기관등은 ♠○○여대상 또는 ♥▦여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관에게 ♠○○여대상 여부의 결정을 신청하여 그 결정을 받아 공단이나 환자 측으로부터 비용을 보전받을 수 있고(♠○○여규칙 제10조, 제11조),의약품에 대하여도 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 당초 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있으며{♠○○여규칙 제5조 제1항[별표 1] 제3의 가.(2)항}, 원칙적으로 소정 행위수가와 별도로 산정할 수 없는 치료재료대도 보건복지부장관이 불가피하다고 인정하는 경우에는 별도로 산정할 수 있다{약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준(보건복지부 고시 제2000-93호) 제3조}],♠○○여기준은 의약계 전문가의 의견 등을 반영하여 마련한 것으로서 일응 객관적이고 합리적인 것으로 보아야 하는데, ♠○○여기준을 그대로 적용할 경우 발생할 수 있는 불합리는 위에서 본 바와 같은 특별한 절차를 통하는 외에는 전문가 등의 의견을폭넓게 수렴하여 반영한 법령 개정을 통하여 제거하는 것이 건강보험제도의 근간을 유지하는 공익과 요양기관의 사익을 조화롭게 확보할 수 있는 적절하고 합리적인 방법이라고 보이는 점 등을 감안하면, 이 부분 B형, C형 징수는 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 같은 법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로가입자 등으로부터 ♠○○여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다. 이 부분 원고병원의 주장은 이유 없다.

(4) D형 부정징수 주장에 대하여

(가) 피고의 심사권의 범위

국민건강보험법 제43조 제2항이 요양기관이 피고에게 ♠○○여비용의 심사청구를하는 경우에 피고가 심사하고 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보한다고 규정하고 있음을 고려할 때, 국민건강보험법 제43조의2 제2항에 의하여 가입자 또는 피부양자의확인요청을 받은 피고가 본인 일부부담금 외에 부담한 비용이 ♠○○여의 대상에서 제외되는 것인지의 확인에 그치지 않고 더 나아가 가입자 또는 피부양자가 부담한 본인일부부담금 부분이 타당한지에 관한 심사까지 할 수 있는지에 관하여 살피건대, 국민건강보험법 제43조의2의 입법취지는 자신이 실제 부담한 진료비가 국민건강보험법 및의료급여법상 환자 본인이 정당하게 부담하여야 하는 금액인지 여부를 정확히 알기 어려운 ♠○○여 수급자의 권리를 보호 또는 강화하기 위하여 수급자가 과다하게 부담한비용이 있는 경우에는 전문기관인 피고가 이를 심사하여 수급자가 요양기관으로부터이를 환급받을 수 있게 하는 것인바, 피고의 심사결과 환자가 과다하게 부담한 비용이있는 경우에도 단순히 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 규정된 형식적인 본인일부부담률을 초과한 부분만을 환불할 경우, 결국 수급자가 부담하지 않아도 될 비용인 본인일부부담금 부분을 수급자에게 부담시키게 되는 불합리한 결과가 되고, 이는 위 규정의 입법취지를 상당 부분 몰각시킬 우려가 있는 점, 피고가 담당하는 업무는 ♠○○여의 대상 여부 확인에 국한되는 것이 아니라 오히려 ♠○○여비용의 심사 및 ♠○○여의 적정성 평가를 주업무로 하고 있고 그에 관한 전문성도 갖추고 있으므로 요양기관이 ♠○○여비용의 심사청구를 한 경우는 물론 가입자 또는 피부양자의 ♠○○여 대상여부의 확인 요청을 한 경우에도 어떠한 진료비의 부과가 관계법령에 의하여 인정된사항의 범위를 초과하거나 위반한 것이 명백한 경우에는 적극적으로 ♠○○여기준에적합한지 여부를 평가하여 ♠○○여기준에 부합하지 않은 진료비의 부과가 수급자의본인부담으로 귀착되지 않도록 하는 것이 수급자의 권리를 종국적으로 보호할 수 있게되는 점 등을 감안할 때, 법 제43조의2 제2항 및 제3항의 해석상 피고가 선택진료비등 진료비의 징수가 ♠○○여기준에 적합한 범위 내의 정당한 징수였는지를 심사하여수급자에게 본인일부부담금을 부담시키는 것이 적법한지 여부에 관한 심사까지 할 수있다고 해석함이 타당하다고 할 것이다. 이 부분 원고 병원의 주장은 이유 없다.

(나) 이 사건 D-①형 부정징수에 대하여

살피건대, 갑 2호증의 1, 2, 3, 6호증의 2, 을 5호증의 1, 2의 각 기재에 의하면,수진자 홍OO , 수진자 이O은 원고 병원에 입원할 당시 주진료과목 의사를 선택하고 ,진료지원과에 대한 선택진료 의뢰 여부나 선택의사 지정을 주진료과목 선택의사에게포괄적으로 위임하는 내용의 선택진료신청서를 작성, 제출하였는데, 실제로는 선택진료신청서에 진료지원과 의사로 기재되어 있지 아니한 의료인에 의하여 진료가 이루어지거나 선택진료 신청을 하지 아니한 진료과목에 대하여 진료행위가 이루어진 사실을 인정할 수 있고, 사실관계가 이러하다면 이는 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 같은법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 ♠○○여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당한다. 이 부분 원고 병원의 주장은이유 없다.

(다) 이 사건 D-②형 부정징수에 대하여

살피건대, 갑 7호증의 1, 2, 갑 11호증의 1, 2, 을 6호증의 기재 및 변론 전체의취지에 의하면, 원고 병원은 피고로부터 ♠○○여 및 의료급여 대상여부 확인요청에대한 자료 요청을 받고, 수진자 이OO , 오OO에 대한 외래 선택진료신청서를 가지고있지 않다는 이유로 위 각 자료를 제출하지 못한 사실이 인정되는바, 이와 같이 수진자 이OO , 오OO이 원고 병원에 입원할 당시 선택진료 신청을 하였다고 볼만한 아무런 자료가 없음에도 불구하고 이들에 대하여 선택진료비를 본인부담금으로 부과한 것은 국민건강보험법 제52조 제4항 또는 같은 법 제85조 제1항 제1호가 정한 ‘요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 ♠○○여비용을 받거나 부담하게 한때’에 해당한다. 이 부분 원고 병원의 주장은 이유 없다.

(라) 이 사건 D-③형 부정징수에 대하여살피건대, 수진자 서OO , 이OO 및 그 보호자들은 원고 병원에 입원할 당시 선택 진료과를 내과, 선택진료 내용을 진찰.처치.수술.의학관리, 검사, 영상진단, 방사선치료, 마취, 정신요법으로 하는 선택진료신청을 한 사실, 이들은 당시 진료지원과에 대한 선택진료 의뢰 여부나 선택의사 지정을 주진료과목 선택의사에게 포괄적으로 위임하는 내용{‘신청인이 선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진료지원과의 선택 진료의사를 지정하여 진료를 의뢰한 경우에도 신청없이 동 신청서로 갈음하고 진료지원과 선택진료의사가 실시한 진료(검사, 영상진단료, 방사선치료, 마취, 정신요법, 기타)에 부과되는 선택 진료비를 부담하겠습니다’}이 부동문자로 인쇄된 원고 병원 선택진료신청서에서명날인한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 선택진료 신청은 민법상 위임계약에준하는 의료계약으로서 그 위임의 범위는 당사자가 위임계약에서 정한 범위에 따라 정해지고, 그 자체를 금지하는 법규는 현재 없는 점, 위 각 수진자 및 그 보호자는 원고병원 선택진료신청서에 서명.날인을 한 이상 주진료과목 선택의사에게 진료지원과에대한 선택진료를 포괄적으로 위임하는 내용에 대하여 충분히 인지하였다고 봄이 상당한 점, 주진료과목 선택의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사로 하여금 각종 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과범위 등을 결정한 후 치료를 행하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과목 선택의사에게 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성이 있는 점, 진료과목과 내용 및 의사에 대한 정보가 부족한 환자에게 주진료과목에 대한선택진료 이외에도 각종 검사, 영상진단, 방사선 치료, 마취 등 진료지원과 분야에 대하여 일일이 선택의사를 구체적으로 특정하지 않으면 선택진료를 받지 못하도록 하는것은 오히려 환자의 선택진료에 대한 자기결정권을 침해하는 것이 될 수 있는 점,2008. 11. 28. 보건복지가족부령 제78호로 선택진료에 관한 규칙 제2조가 개정되어 기존에 진료과목 및 선택의사 성명을 특정하여 기재하도록 하는 서식에 원고 병원의 선택진료신청서와 같이 주진료과 의사로 하여금 진료지원과 의사를 선택하여 진료하도록하고 그 추가비용을 부담하겠다는 취지의 기재가 추가됨으로써 주진료과 의사에게 진료지원과 의사의 선택을 포괄위임하는 것이 사실상 허용된 점 등을 감안하여 보면, 위각 수진자가 원고 병원에 내과에 대한 선택진료를 신청하면서 주진료과목 선택의사에게 진료지원과에 대한 진료 의뢰 여부나 선택의사 지정 등을 포괄적으로 위임한 것은적법하다고 봄이 상당하다. 따라서 서OO , 이OO의 진료지원과 선택진료에 관한 환자본인부담금 징수는 적법하고, 이 부분 원고 병원의 주장은 이유 있다.

(5) 소결

따라서, 수진자 서OO에 관한 진료비 환불 처분 중 18,414,902원(=부정청구액19,053,272원-선택진료비 638,370원), 수진자 이OO에 관한 진료비 환불 처분 중1,127,702원(=부정청구액 2,416,187원-선택진료비 1,288,485원)을 각 초과하는 피고의처분은 위법하고, 수진자 서OO , 수진자 이OO에 관한 나머지 진료비 환불 처분 , 수진자 고OO (진료기간 2004. 9. 17.~2004. 10. 28.), 수진자 홍OO , 수진자 서OO , 수진자 이O , 수진자 이OO , 수진자 고OO (진료기간 2004. 10. 29.~2005. 12. 31.), 수진자 박OO , 수진자 박OO , 수진자 오OO에 관한 진료비 환불 처분은 적법하다 .

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

 

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