과징금 판례

다른 의료기관에 소속된 의료인의 진료행위라고 하더라도, 환자를 진료하는 데에 필요성이 있다고 인정된다면, 그 진료행위는 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 진료행위라고 해석하여야 할 것이고, 환자에 따라 물리치료 시간이 다르다고 하여 이학요법료 산정기준 위반하였다고 볼 수는 없다는 사례.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2010구합220**  과징금부과처분취소

1. 처분의 경위

가. 원고는 2006. 1. 11. 진료과목을 내과, 신경과, 정신과(2006. 5. 15. 정신과를 폐지하고 재활의학과를 신설하였다)로 허가받아 의료급여기관인 ‘논□■립 ○♣♣♣병원’(이하 ‘♥◈◈◈’이라고 한다)을 개설하였다.

나. 한편, 원고는 의료법인 ♥▦▦▦과 사이에 2005. 10. 14. 위 의료법인이 개설.운영하는 ♥▦▦▦에 ♥◈◈◈의 운영과 재산 및 장비를 3년간 위탁하는 계약을 체결하였고, 같은 해 12. 26. ♥◈◈◈과 ♥▦▦▦의 시설, 인력 및 장비에 대한 공동이용계약을 체결하였다.

다. 피고는 ♥◈◈◈의 2008. 1. 1.부터 2008. 6. 30.까지 사이의 진료분에 대한 의료급여 내역 전반에 관하여 현지조사를 하여, 원고가 아래와 같은 방법으로 122,636,030원의 의료급여비용을 부당청구하였다고 판단하였다.

① 타 기관 봉직의가 진료 후 청구 : 117,151,920원

의료인은 특정한 경우를 제외하고 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하도록하고 있으며 타 의료기관장이 진료상 필요에 의해 요청한 경우에는 일시적으로 타 의료기관에서 의료행위를 할 수 있으나, 의료법인 ♥▦▦▦의 봉직의 신경과 전문의 오OO의 경우 ♥▦▦▦에 입원하여 진료받은 수급자가 퇴원하여 ♥◈◈◈으로 전원한경우에도 봉직의 오OO이 직접 ♥◈◈◈을 방문하여 계속 진료하고 그 비용을 의료급여비용으로 청구

 

② 이학요법료 산정기준 위반 청구 : 5,484,254원

재활기능치료-매트 및 이동치료는 편마비, 하지마비 등 중추신경계 질환이나 사지절단자 등 이동 동작에 제한이 있는 자에게 매트, 이동, 경사대 및 의자차훈련등을 30분 이상 실시한 경우에 산정하여야 하나, 일부 수급자의 경우 병실 등에서 재활기능치료-매트 및 이동치료를 10여분 정도 실시하고 청구

라. 이에 피고는 2010. 3. 29. 원고에 대하여 의료급여법 제28조 제1항, 제29조 제1항, 의료급여법 시행규칙 제33조, [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제33조관련) 제1호 내지 제4호에 의하여 320,300,350원의 과징금 부과처분을 하였는데(이하‘이 사건 처분’이라고 한다), 위 금액은 그 처분사유 중 타 기관 봉직의가 진료 후 청구부분과 관련한 행정해석이 뒤에서 보는 바와 같이 원고에게 유리하게 변경되었다는 이유로 위 부분의 부당금액을 1/2로 감경하고, 이를 토대로 과징금을 산출한 것이다(구체적인 금액은 아래 표 참조).

조사대상기간

급여비용총액

총부당금액 월 평균 부당금액 부당비율

업무정지

기간

과징금

감경기준

적용 전

579,734,440원

122,636,030원 20,439,338원 21.15% 131일 613,180,1500원

감경기준

적용 후

64,060,070원 10,676,678원 11.04% 91일 320,300,350원

마. 피고는 종래 의료법 제39조와 관련하여 ‘의료기관 개설자가 아닌 의료인의 경우에도 복수의 의료기관에서 근무하는 것을 허용하지 않는 것’으로 행정해석을 해오다가,위 현지조사 이후인 2009. 12.경 ‘의료기관 개설자가 아닌 의료인의 경우 복수의 의료기관에서 근무하는 것을 허용하는 것’으로 행정해석을 변경하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 25호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

 

2. 처분의 적법 여부

가. 당사자의 주장

1) 원고의 주장

가) 타 기관 봉직의가 진료 후 청구 부분에 관하여

원고가 ♥▦▦▦에서 오OO으로부터 진료를 받다가 ♥◈◈◈에 전원한 수급자들을 계속하여 오OO으로 하여금 진료하도록 한 것은 맞지만, 이는 의료법 제39조에 따른 시설 등의 공동이용에 해당하고, 의료법 제33조 제1항의 위반행위에 해당하지 않으므로, 의료법에 반하지 않음에도 위와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.

나) 이학요법료 산정기준 위반 청구 부분에 관하여

일부 수진자의 경우 병실 등에서 물리치료를 30분 이내로 실시한 것은 맞지만, 이는 그 수진자들의 수진자들의 관절이 강직되어 20분 이상 물리치료를 지속하면 극심한 통증을 호소하여 더는 물리치료를 실시할 수 없어서 30분 이내에서 물리치료를 중단한 것이므로, 위와 같이 예외적인 경우에는 이를 부당청구라고 볼 수 없다고 보아야 하고, 따라서 단순히 물리치료 지속 시간만을 근거로 하여 부당청구 여부를 판단한 이 사건 처분은 부당하다.

다) 재량권 남용

원고가 □△병원의 운영에 관한 규정에 근거하여 체결한 운영협약서에 따라오OO으로 하여금 ♥◈◈◈에서 진료하도록 하였을 뿐만 아니라, 현재 봉직의가 타기관에서 진료하는 행위가 전면적으로 허용되는 것으로 유권해석이 변경된 점, 원고가실제로 하지 아니한 물리치료에 대한 비용을 허위청구한 것이 아니고, 환자의 극심한통증 때문에 30분간의 지속적인 물리치료를 하지 못하였을 뿐인 점, 원고가 위와 같은행위를 한 것은 환자들의 이익을 위한 것이었고, 이로 인하여 어떠한 부당한 이익도얻은 바 없는 점 등을 고려할 때, 이 사건 처분은 명백히 재량권을 일탈.남용한 것으로서 위법하다.

2) 피고의 주장(타 기관 봉직의가 진료 후 청구 부분에 관하여)

봉직의는 의료기관에 고용되어 계속적.주기적으로 의료행위를 실시하는 의료인이므로, 고용된 의료기관 내에서 의료업을 하여야 하고, 환자 진료상 부득이한 경우에인력 등을 공동으로 이용할 수 있도록 규정한 의료법 제39조의 입법취지를 고려할 때해당 의료기관에 소속되지 아니한 봉직의를 그 의료기관 내에서 계속적.주기적으로진료토록 하는 것은 현행 공동이용 제도의 근본취지에 부합되지 아니하므로, 이러한경우에는 의료법 제39조에 의하여 허용되는 진료행위라고 볼 수 없고, 따라서 이와 관련된 급여비용은 인정할 수 없다.

한편, 종래의 해석을 변경한 이유는 종래의 해석이 법령에 위반된다는 반성적고려가 아니라 신성장 동력 확충을 위한 규제개혁이라는 정책적 고려에서 변경된 것이기 때문에 그러한 행정해석의 변경이 ‘행정처분절차 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 완화하여 개정된 경우’에 해당한다고 하여 그 부분의 부당금액을 1/2로 감경하여 이 사건 처분하였다.

따라서, 이 사건 처분은 적법하다.

나. 관련 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

가) 타 기관 봉직의가 진료 후 청구 부분에 관하여

의료법은 제33조 제1항에서 ‘의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다. 1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에따른 응급환자를 진료하는 경우, 2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우,3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우, 4. 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우, 5. 그 밖에 이 법 또는 다른법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우’라고 규정하고 있고, 제39조 제1항은 ‘의료인은 다른 의료기관의 장의동의를 받아 그 의료기관의 시설.장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제39조 제2항은 ‘의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다’라고규정하고 있다.

위 의료법 관련 규정에 의하면, 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없고, 일정한 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 하지만,의료기관의 장이 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있으므로, 다른 의료기관에 소속된 의료인의 진료행위라고 하더라도, 환자를 진료하는 데에 필요성이 있다고 인정된다면, 그 진료행위는 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 진료행위라고 해석하여야 할 것이고, 그러한 진료행위가 의료법 제39조의 요건을 갖춘 이상, 계속적ㆍ주기적으로 행하여졌다고 하여 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 진료행위에 해당하지 않는다고 해석할 것은 아니다.

 

그런데 앞서 본 바와 같이 원고는 ♥◈◈◈을 개설하기에 앞서 의료법인 ♥▦▦▦과 사이에 위 의료법인이 개설.운영하는 ♥▦▦▦과 ♥◈◈◈의 시설.장비.인력을 공동이용하는 내용의 공동이용계약을 체결하였고, ♥◈◈◈의 장은 ♥▦▦▦에서오OO으로부터 진료를 받다가 ♥◈◈◈에 전원한 수급자들의 경우에는 ♥▦▦▦에 소속된 의사인 오OO으로 하여금 이들을 진료하게 할 필요가 있다고 보아 오OO에게이들을 진료한 것으로 보이고, 위와 같이 오OO이 ♥◈◈◈에 전원한 환자들을 진료할 필요성이 인정되는 이상, ♥◈◈◈에서의 오OO의 진료행위는 주기적. 계속적으로 행하여 졌다고 하여, 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 진료행위가 아니라고 할 수 없으므로, 이를 지적하는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.

나) 이학요법료 산정기준 위반 청구 부분에 관하여

건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여상대가치점수에 의하면, 편마비,하지마비, 사지마비, 뇌성마비 등의 중추신경계 질환이나 사지절단자 등 이동동장에 제한이 있는 자에게 매트훈련, 이동훈련, 경사대훈련 및 의자차훈련 등을 30분 이상 실시한 경우에 산정한다고 규정하고 있는바, 원고가 일부 수진자의 경우 병실 등에서 물리치료를 30분 이내로 실시한 후 그 비용을 청구한 이상, 그 수진자들의 관절이 강직되어 물리치료를 30분 이상 실시하지 못할 만한 사정이 있었다고 하더라도, 이와 관련한비용의 청구는 의료급여기준과 절차에 따르지 아니하고 수급권자 등에게 급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.

다) 취소의 범위

이 사건 처분은 의료급여법 제28조 제1항, 제29조 제1항, 의료급여법 시행규칙 제33조, [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제33조관련) 제4호에 의하여 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있는 처분으로서, 타 기관 봉직의가 진료 후비용 청구 부분을 제외한 이학요법 산정기준 위반 청구 부분에 대한 과징금 액수를 따로 분리하여 산정할 수 있는 자료가 없으므로, 이 사건 처분은 원고의 나머지 주장을살필 필요 없이 전부를 취소할 수밖에 없다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다.

 

 

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