업무정지 판례
환자가 내원하지도 아니하였고 나아가 약을 조제해 준 바도 없음에도 부당하게 요양급여비용만을 지급받을 목적으로 요양급여를 허위청구하였다는 부분 및 이에 관련된 허위보고 부분은 사실오인에 기인한것으로 위반정도에 대한 제재의 범위가 그 비례성을 상실할 정도로 원고에게 지나치게 가혹하다고 판단되므로 결국 재량권을 일탈.남용하여 위법하다는 사례.
서 울 행 정 법 원. 사 건 2006구합9399 업무정지처분취소
이 유
1. 처분의 경위
가. 원고는 2001. 1. 19.부터 서울 중랑구 OOO동 ___-__에 요양기관인 ‘▶◇◇◇◇◇약국’(이하 ‘이 사건 약국’이라 한다)을 개설, 운영해 오고 있다.
나. 피고는 2006. 2. 10. 원고가 현지조사대상기간인 2001. 1.부터 2004. 3.까지 사이에 아래와 같은 행위를 하였다는 이유로 국민♥♡♡♡법(이하 ‘법’이라 한다) 제85조제1항 제1호 및 제2호, 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 의하여 원고에 대하여 1년의 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다.
(1) ① ‘◈▲▲▲▲▲과의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)에서 허위로 발급한 처방전을 이용하여 약제비용 등 114,844,940원을 청구하였고, ② 의사 또는 치과의사의처방전에 의하지 아니하고는 조제할 수 없음에도 전문의약품 등을 직접 임의조제하고서 이 사건 의원의 원외처방전에 의하여 조제한 것으로 하여 요양급여비용 4,792,120원을 청구하였으며, ③ 1회 내방하여 실제로는 30일분 약을 원외처방하고 3회 내방하여 10일분씩 원외 처방한 것으로 발행하는 등 이 사건 의원의 원외처방전을 이용하여약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료 등을 분할하여 103,140원을 청구하는 등 합계 119,740,200원의 요양급여비용을 부당하게 청구하였다.
(2) ① 환자가 실제로 내방하여 투약하지 아니한 날의 원외처방전을 허위로 작성하여 제출하였고, 실제 징수한 본인부담금과 다르게 기록하였거나 실제 내방하지 않은환자를 기록한 일일내방일지 및 수납대장을 제출하였으며, ② 의약품 거래명세서를 제출하지 아니하여 보험급여 관계 서류의 제출명령을 위반하고 허위보고를 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 다음과 같은 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다.
(1) 절차 위반
행정청이 처분을 하는 때에는 원칙적으로 그 처분에 이유가 제시되어야 하는데, 이사건 처분 중 요양급여청구와 관련한 부분에 있어서 언제, 어떤 방법으로, 누구에게,각 얼마에 해당하는 요양급여를 부당청구하였는지에 관한 구체적인 이유가 제시되지아니하였으므로 위법, 부당하다.
(2) 사실 오인
(가) 본인이 직접 오지 않고 가족이 와서 약을 타간 경우, 친족이나 자주 오는단골, 직원과 직원가족들의 경우, 3차 병원을 다니면서 관리받는 환자가 똑같은 약을장기로 복용하면서 처방만 의뢰하는 경우, 고혈압, 당뇨약 호르몬제, 만성위장질환자,신경과환자, 피부질환자 등 의사진찰이 필요없다고 하여 처방전만 요구한 경우 등은이 사건 의원의 간호사일지에 기재되지 않았던 것으로 원고는 당연히 처방전에 의하여조제하였을 뿐 허위로 발급된 처방전에 의하여 약을 조제한 것이 아니고, 이 사건 의원 원장이 수술중이나 분만시 등 응급상황일 경우 이전의 처방전을 기초로 조제한 후나중에 처방전을 받은 사실이 있으나 이는 극히 일부에 지나지 않음에도 피고는 간호사일지에 기재되지 않은 부분을 모두 허위처방전을 이용한 비용청구나 의약분업을 위반한 청구로 간주하였다.
(나) 투약일수 분할청구의 경우는 보건소에 다니는 고령환자가 무료로 투약받기위하여 의원에 자주 다니다가 간혹 30일씩 요구하는 경우이거나 장기 출장이나 외국유학 또는 이민할 예정인 사람이 여러 증상의 약을 요구하는 경우로 전자는 _-_명 정도이고, 후자는 1년에 _-_명 정도에 지나지 않는다.
(다) 원외처방전에는 처방일의 기호와 의사성명, 면허번호, 날짜 등 모든 사항이기록되어 있고 일련번호까지 있어 약사가 임의로 처방전을 위조할 수 없고, 일일내방일지 및 수납대장은 처방전에 의하여 작성되는바, 위와 같이 처방전을 원고가 임의로위조할 수 없으므로 단지 이 사건 의원의 간호사일지에 기재되지 않았다는 이유만으로사실과 다른 것이라고 단정해서는 안된다.
(라) 피고의 제출명령에 대하여 원고는 재고파악을 하면서 도매상들에게 연락하였으나 겨우 네 군데의 도매상만 연락이 되어 자료를 제출하였는바, 원고가 모든 자료를 꼼꼼히 챙겨두지 못한 것은 잘못이지만 제약회사 및 도매상들은 그 수가 상당히 많고 없어지는 경우도 상당하기 때문에 하루 만에 모든 거래처와 금방 연락하기란 쉬운일이 아님에도 불구하고 원고가 단순히 자료를 미제출한 것으로 단정한 것은 부당하다.
(3) 재량권 일탈, 남용
가사 원고가 법규를 위반한 경우가 있다 하더라도 이는 극히 일부에 지나지 않고,의약분업이 시행되고 있는 현재 일반 매약손님만으로는 약국을 운영할 수 없는 실정이어서 요양기관의 업무정지는 거의 폐업처분과 다름없다고 할 정도로 가혹할 뿐만 아니라 이 사건 처분으로 인하여 지역 주민들의 편리와 건강에 끼칠 영향 등을 감안하면이 사건 처분은 지나치게 가혹하여 재량권을 일탈, 남용한 것이다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 판단
(1) 절차 위반에 관하여
갑1호증, 을2호증의 1, 4(뒤에서 믿지 아니하는 부분 제외), 을3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 2004. 5. 6.부터 같은 달 8.까지 사이에 이 사건 약국의 ♥♡♡♡ 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시하면서 2004. 5. 8. 원고가 위에서 본 이 사건 처분의 경위에 관한 1의 나. (1)의 각 부당청구를 인정하는 내용의 확인서를 작성하여 원고로 하여금 확인한 후 서명하게 하였는데, 그 확인서에 이 사건 의원의 진료일지(일일수납대장), 약제비 분할청구자 명단, 허위처방전 및 전산입력 본인 부담금 일일내방대장 및 수납대장을 첨부한 사실, 피고가 이 사건 처분을 하기 전에 원고에게 행정절차법에 따른 의견제출 기회를 부여한 사실, 피고가 이 사건 처분서의처분이유에 ‘국민♥♡♡♡법(제39조, 제41조, 제42조, 제43조 등), 같은 법 시행령(제22조, 제24조), 같은 법 시행규칙(제9조, 제10조, 제12조 등), 국민♥♡♡♡ 요양급여의 기준에 관한 규칙 및 기타 요양급여비용의 산정관계 규정을 위반하여 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 청구’라고 기재한 후, 첨부한 ‘부당금액 및행정처분 산출내역’에서 원고가 2001. 1.부터 2004. 3.까지 사이에 위에서 본 이 사건처분의 경위에 관한 1의 나. (1)의 각 부당청구내역과 부당금액의 세부산출내역을 각기재한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실을 종합하여 보면, 원고는 이 사건 처분이 있기 이전에 확인서의 작성 및 의견제출 기회를 통하여 이 사건 처분의 구체적인이유에 대하여 알았거나 알 수 있었으므로 피고가 이 사건 처분서에 9,109건에 이르는부당청구의 구체적 내역을 일일이 적시할 수 없어서 이를 세 가지 유형으로 구분하여해당 유형별 부당청구금액의 합계를 기재한 것을 두고 이 사건 처분의 구체적 이유를제시하지 않았다고 할 수는 없다.
(2) 사실 오인에 관하여
(가) 허위로 발급된 처방전에 의한 약제비용 청구의 점에 관하여
이 사건 처분과 같은 침익적 행정처분의 적법성에 대하여는 원칙적으로 처분청인 피고에게 그 처분의 요건에 대한 입증책임이 있는바, 원고가 이 사건 의원의 간호사일지에 기재되어 있지 아니한 부분 중 114,844,940원의 요양급여에 관하여 이 사건 의원에서 허위로 발급한 처방전에 의하여 약제비용을 청구하였다는 처분사유에 관하여 살피건대, 이에 부합하는 취지의 증거로는 을2호증의 1, 4, 을3호증, 을4호증의 1, 2, 을9호증의 1 내지 4, 을10호증의 각 기재가 있으나, 위 각 증거들은 아래에서 보는 바와 같이 믿기 어렵고 달리 위 처분사유를 인정할 만한 증거가 없다.
오히려 갑3호증의 1 내지 5, 갑4호증의 1 내지 290, 을2호증의 2, 5의 각 기재, 증인양○♣, 박▷♤, 황♤☆, 김□△, 양♥◈의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면,2000. 3. 5.부터 2003. 2. 말까지 이 사건 의원에서 간호사로 근무한 양♥◈는 양○♣의 동생으로서 법적 작성의무가 없고 ♥♡♡♡공단에서 작성을 요구하지도 않아 간호사일지를 체계적으로 작성하지 않았으나 수납직원과의 결산을 편하게 하기 위하여2003. 1.경부터 진료일지라는 제목의 수납대장 양식을 만들어 후임 간호사들에게 작성하도록 하였는데, 위 간호사일지는 이 사건 의원의 수진자 모두를 상대로 작성하는 것이 아니라 수납처에서 수납직원이 직접 돈을 받은 경우에만 결산을 위하여 작성하였고, 양○♣ 또한 진료내용을 컴퓨터에 기록하면 충분한 것으로 생각하여 간호사일지의작성 및 그 내용에 그다지 신경을 쓰지 않은 사실, 이 사건 의원에서는 본인이 직접오지 않고 가족이 대신 와서 약을 타가는 경우, 친척이나 직원들의 가족, 양○♣이 다니는 교회의 목회자 등에 대하여 무료로 진료해 준 경우, 장기간 3차 진료기관에서 관리받는 환자들이나 고혈압, 당뇨, 만성위장질환자 및 여성호르몬제 구입자 등이 전에복용하던 약의 처방만을 요구하는 경우, 19:00 이후에 간호사들이 컴퓨터를 끄고 _층의 입원실을 돌보기 때문에 _층 진료실에 원장인 양♠○○ 있게 되는 경우 등은 간호
사일지에 별도로 기재할 수 없거나 혹은 기재할 필요가 없었지만, 그러한 경우에도 해당 환자들이 양○♣으로부터 실제로 처방전을 발급받아 환자 본인 또는 그 가족을 통하여 이 사건 약국으로부터 약을 조제받은 사실, 피고 측의 현지조사과정에서 양○♣이 수술시 또는 분만중 등 응급상황이 발생하여 진료실을 비우게 될 때에 찾아온 만성질환자에게는 원고가 양○♣의 진료 없이 약을 주고 나중에 양○♣으로부터 처방전을발급받은 적이 몇 차례 있었음을 원고 및 양○♣이 시인하자 피고 측 조사관들은 간호사일지에 기재되지 않은 환자의 대부분을 요양급여비용 청구만을 목적으로 발행된 원외처방전에 의한 것이라고 보아 이를 포함한 총 9,109건에 달하는 요양급여 부당청구를 인정하는 내용의 확인서(을2호증의 1, 4, 을4호증의 1, 2)를 작성해 와서 양○♣ 또는 원고로 하여금 이에 서명날인할 것을 요구한 사실을 인정할 수 있을 뿐이고 특히위 확인서는 피고의 집중적인 현지조사로 인한 정신적 스트레스 및 일부 부당청구의적발로 인한 심리적 압박감에 시달리던 상황을 조속히 벗어나고 싶었던 원고 및 양○♣이 단순히 서명날인한 것으로서, 총 9,109건에 달하는 요양급여 부당청구의 구체적인 내역을 일일이 확인한 후 이를 전부 인정한다는 의미에서 서명한 것으로 단정하기는 어려운 점이 추단된다. 요컨대 원고가 실제로는 환자가 내원하지도 아니하였고 나아가 약을 조제해 준 바도 없음에도 부당하게 요양급여비용만을 지급받을 목적으로 요
양급여를 허위청구하였다고 볼 수는 없다. 따라서 위 처분사유는 사실오인에 기인한것으로 위법하고 이를 지적하는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.
(나) 의약분업을 위반한 임의조제의 점에 관하여
갑3호증의 1 내지 5, 갑4호증의 1 내지 290의 각 기재, 증인 양○♣, 박▷♤, 황♤☆, 김□△, 양♥◈의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 만성질환자의경우, 가족을 시켜서 처방을 부탁하는 경우 및 교회에서 만나 약을 부탁하는 경우 등에 의사인 양○♣의 진료 없이 직접 약을 조제해 주고 나중에 양○♣으로부터 처방전을 발급받는 방법으로 2001. 1.부터 2004. 3.까지 사이에 피고에게 요양급여비용 합계 4,792,120원을 청구한 사실을 인정할 수 있으므로 이 부분 피고의 처분사유는 인정된다.
(다) 분할 청구의 점에 관하여
갑3호증의 5, 갑4호증의 1, 을2호증의 3의 각 기재, 증인 양○♣, 양♥◈의 각 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 보건소에서 무료로 진료받은 거동이 불편한노인들이 부탁할 경우 한꺼번에 30일 분량의 약을 지어주기도 하고, 유학, 이민 또는장기출장을 가는 사람들의 요구에 응하여 수일치 분량의 약을 조제해 주고도 이를 몇차례로 분할하여 요양급여를 청구하는 방법으로 2001. 1.부터 2004. 3.까지 사이에 피고에게 요양급여비용 합계 103,140원을 청구한 사실을 인정할 수 있으므로 이 부분 피고의 처분사유 역시 인정된다.
(3) 제출명령 위반 및 허위보고에 관하여
(가) 제출명령 위반의 점에 관하여
법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표 5] 1. 업무정지처분기준의 나.항은 ‘요양기관이법 제84조 제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장, 보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부, 방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다’고 규정하고 있고, 법 시행규칙 제46조는 ‘요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서, 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에관한 서류는 급여가 종료한 날로부터 5년간 보존하여야 한다’고 규정하고 있다.
이 사건에 관하여 보건대, 갑1호증, 을2호증의 1, 2(앞에서 믿지 아니하는 부분 제외)의 각 기재, 증인 양○♣의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 2004. 5. 6. 원고에게, 제출하여야 할 대상기간을 2000. 1. 1.부터 2004. 3.까지로 정하여 진료기록부, 개인별 투약기록 및 처방전, 요양(의료)급여비용계산서, 수진자별 접수 및 수납내역 등, 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류의 제출을 명한 사실, 이에 원고가 이 사건 약국의 컴퓨터에 기록되어 있던 전산입력 본인부담금일일내원대장 및 수납대장을 모두 다운받아 제출함과 동시에 보관하고 있던 투약기록지(처방전)를 전부 제출한 사실, 피고 측 조사관들은 그 밖에 원고에게 이 사건 약국의 재고를 파악하여 모두보고하라고 하여 원고 혼♥▦ 사흘 동안 약국 문을 닫고 재고 파악을 하여야 했던 사실, 원고는 의약품 거래내역서를 장기간 보관하지 않고 있어서 의약품 거래내역에 관한 서류를 제출하기 위하여 도매상들에게 연락하였으나 제약회사 및 도매상들은 그 수가 상당히 많고 폐업하는 경우도 있기 때문에 연락이 된 도매상 2개소 46매, 제약회사2개소 7매의 거래내역을 받아 피고에게 제출한 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면 원고는 피고로부터 제출명령을 받은 서류 중 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류의 일부를 제출하지 못하였으므로 이 부분 피고의 처분사유는 인정된다.
(나) 허위보고의 점에 관하여
위에서 본 바와 같이 원고가 피고에게 제출한 관계 서류 중, 의약분업을 위반한 임의조제 및 분할청구와 관련된 처방전, 본인부담금일일내원대장 및 수납대장은 환자가실제로 이 사건 약국에 내방하지 않았거나 원고가 무료로 조제해 주었음에도 실제의내방일자 및 징수 내역과 다르게 기재된 사실이 인정되나, 허위로 발급된 처방전에 의하여 약제비용을 청구하였다는 점과 관련된 처방전의 경우, 간호사일지에 기재되지 않은 환자의 경우에도 해당 환자들이 양○♣으로부터 실제로 처방전을 발급받아 환자 본인 또는 그 가족을 통하여 이 사건 약국으로부터 약을 조제받은 사실이 인정되므로 허위보고의 점에 관한 피고의 처분사유는 의약분업을 위반한 임의조제 및 분할청구와 관련된 처방전, 본인부담금일일내원대장 및 수납대장의 허위보고에 한하여 인정된다고할 것이다.
(4) 재량권 일탈, 남용에 관하여
위에서 본 바와 같이 원고가 임의조제, 분할청구, 제출명령 위반 및 허위보고를 함으로써 관련 법령을 위반한 사실은 인정되나, 이 사건 처분사유 중 부당청구금액의 대부분(96%)을 차지하며 피고가 주된 처분사유로 삼은, 환자가 내원하지도 아니하였고 나아가 약을 조제해 준 바도 없음에도 부당하게 요양급여비용만을 지급받을 목적으로 요양급여를 허위청구하였다는 부분 및 이에 관련된 허위보고 부분은 사실오인에 기인한것으로 그 처분사유가 인정되지 않는 점, 임의조제로 인한 부당청구는 원고가 만성질환자, 친척 또는 이웃 등의 편의를 보아주기 위하여 한 것일 뿐 원고 개인의 경제적이득을 취할 목적에서 행한 것이 아니고, 분할청구로 인한 부당청구 역시 보건소에서무료로 진료받은 거동이 불편한 노인들 혹은 유학, 이민 또는 장기출장을 가는 사람들의 요구에 어쩔 수 없이 응한 것인 점, 게다가 위 임의조제 및 분할청구로 인한 39개월간의 부당청구금액은 합계 4,895,260원(=103,140원+4,792,120원)으로서 월 평균 부당금액은 125,519원(=4,895,260÷39)에 불과하여 법 시행령 제61조 제1항 관련 [별표5]의업무정지처분기준상 월 평균 부당금액의 최소액인 15만원에도 이르지 아니한 점, 원고가 제출명령을 위반한 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류는 법 시행령 제61조제1항 관련 [별표5] 1. 업무정지처분기준의 나.항에 의하면 업무정지기간이 1년이 아닌180일로 규정되어 있는 점, 원고가 법 시행규칙상 보관할 의무가 있는 의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류를 보관하지 못한 잘못은 있지만 충분한 제출기간이 부여되지 않은 채 보관하고 있지 않은 서류의 제출명령을 받은 원고가 3일간의 현지조사기간 동안 나름대로 도매상들과의 연락을 통하여 입수가능한 의약품 거래내역서를 수집하여 이를 모두 제출하였고, 그 외에 컴퓨터에 입력되어 있던 전산입력 본인부담금일일내원대장 및 수납대장을 모두 다운받아 제출함과 동시에 보관하고 있던 투약기록지(처방전)를 전부 제출함으로써 결국 피고의 제출명령에 대하여 일부만 불이행한 데 불과한 점, 임의조제 및 분할청구와 관련된 처방전, 본인부담금일일내원대장 및 수납대장이 실제의 내방일자 및 징수 내역과 다르게 기재되어 제출되어 허위보고를 하였다고는 하나 그 대부분은 원고가 지역사회에서 오랫동안 이 사건 약국을 운영해 옴으로써 의약분업에 따른 진료, 처방 및 조제절차에 익숙하지 않은 지역주민들의 간편한 조제 부탁을 거절할 수 없어 그들의 편의를 보아주기 위한 목적에서 한 행위일 뿐 피고에게 요양급여비용을 부당하게 청구할 목적으로 기재한 것이 아닌 점, 이 사건 의원의 원장인 양○♣과 부부지간인 원고가 이 사건 약국을 내방한 모든 환자들에 대하여 엄격하게 처방전에 의한 조제를 한다는 것은 현실적으로 기대하기 어려운 점, 그 외에 이 사건 처분이 지역주민들에게 끼칠 생활편의나 건강상의 불이익 등 제반 사정에 비추어볼 때 이 사건 처분은 그로 인하여 피고가 도모하고자 하는 공익 목적의 달성과 원고가 입을 영업상 불이익을 비교하여 그 위반정도에 대한 제재의 범위가 그 비례성을 상실할 정도로 원고에게 지나치게 가혹하다고 판단되므로 결국 재량권을 일탈.남용하여위법하다고 보지 않을 수 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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