업무정지 판례
의료급여중 내원 당일의 진료비를 제외한 나머지 투약일에 상응하는 금액은 적법하게 청구하였던 것으로 보이고, 위 금액까지 부당금액으로 산정하여 이를 기초로 업무정지기간을 산정한 것은 위법하다 할 것이다.
서 울 행 정 법 원. 사 건 2006구합343** 업무정지처분취소
이 유
1. 처분의 경위
가. 원고는 1985. 5.경 ‘▷♤♤♤과의원’을 개설하였다가 1993. 6. 21. 폐업하였고,1993. 10. 9. 다시 개설하여 현재까지 운영하고 있는 신경정신과 전문의로서 약 15년가까이 전남 무안군에 소재하고 있는 ‘OOOOO요양원 환’자들을 진료하여 왔다 .
나. 건강보험심사평가원에서는 2003. 8.말 경 위 ▷♤♤♤과의원에 대하여 건강보험및 의료급여에 관한 현지조사를 실시하였고, 위 OOOOO 요양원 환자들에 대한 진료와 관련하여 원고로부터 월 3회 이상 위 OOOOO요양원에 출장하여 환자들을 진료하여 왔다는 내용의 확인서를 수령하였다.
다. 이에 피고는 원고가 2000. 9. 1.부터 2003. 2. 28.까지의 기간 동안 보건복지부고시 제2001-56호 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’을 위반하여 목포시청의 왕진결정통보서 없이 무단으로 왕진 진료를 하고, 의료급여 87,798,629원을 부당하게 청구하여 지급받은 것으로 판단하였고, 이에 피고는 2005. 10. 12. 원고에게 대하여 의료급여기관업무정지 147일의 처분(2005. 10. 31. ~ 2006. 3. 26까지, 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였는데, 그 산출 내역은 다음과 같다.
라. 원고는 이에 불복하여 행정심판을 청구하였으나, 2006. 9. 29. 기각 결정을 받았다.
조사대상기간
심사결정급여비용총액
(2000. 9. 1. ~
2003. 2. 28.)
총 부당금액 월 평균 부당금액 부당 비율 업무 정지기간
263,536,830원 87,798,620원 2,926,620원 33.31%
147일
{=60 +(29%×3) }
인정 근거 다툼 【】없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증, 갑 제12호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제7, 8호증, 을 제9호증의 1 내지 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
(1) 피고는 원고가 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’에서 정한 왕진절차에 위반하여방문 진료를 한 뒤 의료급여를 청구하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였는데, 원고는사실상 위 조사대상 기간 동안 진료를 위하여 위 OOOOO 요양원을 방문한 적이 없고, 요양원의 간호사나 직원이 정신질환자로서 거동이 불편한 환자들을 대신하여 의원에 찾아와서 해당 환자들의 상태와 진료의 경과 등을 설명한 후 필요한 약을 처방 받아 갔을 뿐이다. 결국 왕진신청서나 왕진결정통보서 없이 요양원을 방문한 것이 ‘의료수가의 기준 및 일반기준’에서 정한 왕진절차에 위반된다는 이유로 한 이 사건 처분은사실을 오인한 것이어서 위법하다.
또한, 위와 같이 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이담당의사와 상담 후 약제를 수령 또는 처방전을 발급받는 경우에는 의료급여의 수가기준 및 일반기준 제10조에 따라 내원 당일의 진료비만을 산정하지 아니할 뿐 나머지 투약일수에 대하여는 여전히 1일당 정액수가로 산정하여 지급하도록 하고 있으므로, 내원일을 제외한 나머지 투약일에 해당하는 부분은 부당금액 산정에서 제외되어야 함에도 불구하고 위 금액까지 전부 부당금액으로 산정하고, 이를 기초로 업무정지기간을산정한 것은 위법하다.
(2) 재량권 일탈․남용
설혹 원고가 부당한 방법으로 의료급여를 지급받은 것이 사실이라 하더라도, 본 건요양원 환자들이 중증의 정신질환자이거나 장애인으로서 지속적인 투약이 필요하지만직접 병원으로 내원하는 것은 거의 불가능에 가까운 점, 원고가 위 환자들을 진료함에있어 관련 법령을 어기게 된 것은 고의가 아니고 왕진 절차나 대리 투약과 관련된 규정을 잘 몰랐기 때문인 점, 부당 금액의 대부분은 실제로 투여된 약제비이고, 이 사건부당이득금이 이미 모두 환수된 점 등을 모두 참작하면 의료급여기관으로서의 업무를147일 동안이나 정지하도록 하는 것은 비례의 원칙에 어긋나는 과중한 것이고, 재량권을 일탈․남용한 위법한 것이다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) OOOOO요양원은 19년91에 설립된 중증 장애인 요양시설로서 현, 재 1여00명의 정신지체, 지체부자유, 정신장애 장애인들이 수용되어 있다. 원고가 진료하여 온환자들은 모두 위 요양원에 수용되어 있는 간질 및 신경장애 환자들로서 장애등급 1등급의 중증 장애인들이고, 주위 사람의 도움 없이는 거동을 할 수 없는 상태이다.
(2) 원고는 위 환자들에게 정기적으로 약을 처방해 오고 있는데, 위 환자들의 상태로는 매번 병원에 내원하기가 불가능하기 때문에 요양원 소속 간호사 내지 직원들이월 1~2회 정기적으로 원고의 병원을 방문하여 환자들의 상황을 설명한 뒤 약을 처방받아 왔다. 한편 원고는 행사가 있을 때나 명절 때 등에는 요양원을 직접 방문하여 환자들의 상태를 살펴보기도 하였다.
(3) 진료기록부에 따르면 조사 대상 기간 중 원고는 해당 환자들을 월 1~4회 진료한 것으로 되어 있고 , 1회에 7일, 10일, 15일, 21일치 투약할 약품을 처방․조제하여주었다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 1 내지 12, 갑 제7호증의 1, 2, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증의 1 내지 12의 각 기재, 증인 맹○♣의 증언, 변론 전체의취지
라. 판단
(1) 살피건대, 피고가 이 사건 처분을 한 것은 이 사건 조사를 받을 당시 원고가작성하여 제출하였던 을 제2호증, 을 제3호증의 1, 2(각 확인서)에 근거한 것인데, 원고는 이 사건 처분에 관한 행정심판을 청구하면서부터 위 확인서는 규정을 잘 모르는상황에서 조사관이 요구하는대로 작성하여 주었던 것이고, 사실은 요양원 소속 간호사내지 직원들이 대신 병원에 내원하여 환자들의 상태를 설명한 뒤 처방을 받아 갔을 뿐이지 원고가 직접 방문하여 진료하였던 것이 아니라고 주장하여 오고 있다. 한편 위인정사실에 의하면, 원고는 요양원에 방문하여 진료를 하였던 것이 아니라 위 ▷♤♤♤과의원으로 온 요양원 직원 등과의 상담을 통해 환자들의 상태를 파악하고 약제를처방․조제하여 주었던 것으로 보일 뿐이므로, 결국 원고가 왕진 절차를 위반하였다고보아 의료수가의 기준 및 일반기준 제15조 3항을 적용하여 2000. 9. 1.부터 2003. 2.28.까지 지급받은 의료급여 87,798,629원 전액을 부당청구 금액으로 본 피고의 이 사건 처분은 사실을 오인한 것이라 할 것이다.
(2) 또한, 2002. 12. 31. 보건복지부 고시 ____-__호로 개정된 의료급여 수가의 기준 및 일반기준(2003. 1. 1. 진료분부터 시행)은 제10조 제1항에서 정신과전문 의료급여기관에서 한국표준질병 사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및투약 일당 정액수가 원을 1 2,520 산정하도록 하고 있고, 제10조 제3항에서는 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령 또는 처방전을 발급받는 경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정하되 다만 2인 이상 다수의 환자를 대상으로 한 때에는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니하도록 하고있는바, 결국 위 조사대상 기간 중 2003. 1. 1. 이후 진료분으로 청구하였던 의료급여중 내원 당일의 진료비를 제외한 나머지 투약일에 상응하는 금액은 적법하게 청구하였던 것으로 보이고, 위 금액까지 부당금액으로 산정하여 이를 기초로 업무정지기간을 산정한 것은 위법하다 할 것이다.
(3) 이 사건 처분과 같은 재량행위는 행정청에게 일정 범위 내의 재량이 부여되어있고, 위와 같이 그 기초가 되는 산정내역의 일부가 부당한 경우 법원으로서는 그 전부를 취소하여 행정청으로 하여금 다시 재량권 범위 내의 적정한 처분을 할 수 있도록 하여야 하므로, 결국 이 사건 처분은 그 전부를 취소하여야 할 것이다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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