업무정지 판례

잘못 산정된 월 평균 부당금액, 부당비율을 기초로 하여 이루어진 업무정지처분은 위법하다

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2008구합358**  업무정지처분취소

 

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 서울 중랑구 OOO동 ___-_에서 국민건강보험법상의 요양급여기관인 ○♣♣과의원(이하 ‘이 사건 의원’이라고 한다)을 운영하고 있다.

나. 피고는 2007. 8. 31.부터 4일 동안 이 사건 의원의 2006. 8. 1.부터 2007. 7. 31.까지 12개월(이하 ‘♤☆☆☆☆☆’이라고 한다)의 진료분에 대하여 현지조사를 실시하였

다. 그 결과 피고는 2008. 8. 27. 원고에 대하여 아래와 같은 처분사유로 총부당금액이6,911,660원(= 내원일수 및 진료내역 허위청구로 인한 부당금액 3,555,960원 + ▷♤여대상 진료 후 요양급여비용 청구로 인한 부당금액 3,355,700원), 월 평균 부당금액이575,971원, 부당비율이 9.38%에 이른다고 보아 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호,같은 법 시행령 제61조 제1항 ［별표5］ ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’ 제1호가목에 의하여 요양기관 업무정지 65일의 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.

 

- ▷♤여대상인 금에 의한 충전(INLAY), 전악치석제거 등을 실시한 후 급여항목인 진찰료, 즉일충전처치료, 복합레진충전료(재료대 포함) 등을 청구(부당금액 485,190원)

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 관계 법령

별지 기재와 같다.

나. 판단

‘부당청구’로 인한 행정제재로서 건강보험 요양기관 업무정지 처분의 정지 기간을 산정하는 세부적인 기준은 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에 의하여 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’에 마련되어 있는데, 위［별표 5］‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’에서는 월 평균 부당금액 및 부당비율에 따라 업무정지 기간을 산정하도록 규정되어 있다. 따라서 이러한 월 평균 부당금액등이 잘못 산정되었다면, 이에 따라 이루어진 행정처분 역시 위법하다고 보아야 할 것이다.

살피건대, 갑 1, 4호증, 을 1 내지 4호증의 각 기재만으로는 ♤☆☆☆☆☆의 총부당금액이 6,911,660원, 월 평균 부당금액이 575,971원, 부당비율이 9.38%이어서 업무정지기간 65일에 해당한다는 것을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 피고는 2009. 5. 7.자 준비서면에서 “♤☆☆☆☆☆ 중 2006. 8.분 부당금액과 관련하여 수진자 12명과 관련한 청구금액 159,630원이 부당금액에서 제외되어야 한다는 것을 확인하였다.”라고 진술하였고, 2010. 7. 2. 을 3호증을 제출하면서 “재조사한결과 30건에 상당하는 청구금액 284,260원이 부당금액에서 제외되어야 한다는 것을 확인하였다. 따라서 총부당금액이 6,627,400원(= 이 사건 처분 당시 판단한 총부당금액6,911,660원 - 부당금액에서 제외되어야 할 30건 상당 청구금액 284,260원)이다.”라고진술하였으며, 2010. 10. 20. 을 4호증을 제출하면서 “2006. 9.부터 2006. 11.까지의 조사기간 중 11건에 상당하는 청구금액 186,920원이 부당금액에서 제외되어야 한다는 것을 확인하였다.”라고 진술함으로써, 총부당금액이 6,440,480원(= 이 사건 처분 당시 판단한 총부당금액 6,911,660원 - 부당금액에서 제외되어야 할 30건 상당 청구금액 284,260원 - 부당금액에서 제외되어야 할 11건 상당 청구금액 186,920원)이 넘지 않음을 자인하고 있다.

따라서 피고는 원고의 부당금액을 6,911,660원으로 잘못 산정하였다고 할 것이고, 이에 따라 월 평균 부당금액, 부당비율 역시 잘못 산정되었다고 할 것이므로, 잘못 산정된 월 평균 부당금액, 부당비율을 기초로 하여 이루어진 이 사건 처분은 위법하다고할 것이다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이판결한다.

 

 

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