업무정지 판례

전산기록에 상응하는 진료를 받은 수진자와 진료 내역이 다수 확인되고 있으므로, 요양급여 등에 관한 전산자료의 분석결과는 더 이상 원고가 진료를 가장하거나 과장하여 피고에게 요양급여 비용을 청구하여 부당하게 이를 수령하였다는 자료로 쓸 수 없고, 상당한 부분은 허위의 요양급여비용의 청구라고 볼 수 없음에도 이 부분까지 허위의 요양급여비용을 청구하였다는 전제에 서서피고가 이를 근거로 원고에 대하여 308일의 요양기관 업무정지를 명하는 이 사건 처분을 행한 것은 위법하다.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2005구합183**  업무정지처분취소

 

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 의사 국가시험에 합격한 후 1982. 2. 15. 피고로부터 의사면허을 받아 1987. 4. 19. 서울 성동구 OOO동 ____-_ 소재 남한빌딩 _층에서 ♥◈◈◈◈◈법상 요양기관인 ‘♥▦▦’이라는 상호로 의료기관을 개설하여 운영하고 있다.

나. 피고는 2004. 9. 15.부터 2004. 9. 22.까지 사이에 위 ♥▦▦의 건강보험 요양급여에 관하여 현지 조사한 결과, 원고가 과거 2001.경에도 요양기관 업무정지처분을받았음에도 불구하고 또 다시 2002. 3. 1.부터 2004. 7. 31.까지 29개월 동안 한 번도 내원하지 아니하거나 1～2번 내원한 것에 불과한 건강보험 가입자 또는 피부양자등의 내원 일수를 허위로 부풀려 진료기록부 및 본인부담수납대장을 기록한 다음, ♥◈◈◈◈◈공단에 14,124회에 걸쳐 요양급여 비용을 부당하게 청구하여 위 공단으로부터 합계 100,622,660원을 수령하였다는 이유로 2005. 5. 26. ♥◈◈◈◈◈법 제85조제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조, [별표 5] 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준제1호 업무정지처분기준 1.항 가.목 및 제3호 ‘가중처분’을 적용하여 월평균 부당금액이 3,245,892원에 이르고 부당비율이 32.92%에 이름을 전제로 ♥▦▦의 요양기관 업무를 308일간(2005. 6. 27.부터 2006. 4. 30.까지) 정지할 것을 명하는 이 사건 처분을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3, 12호증, 을 3호증의 각 기재

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고가 수년 전부터 알고 지내 온 ♠○○의 부탁에 따라 수회에 걸쳐 진료를가장한 허위의 처방전을 발행하여 ♥◈◈◈◈◈공단으로부터 3,049,830원의 요양급여비용을 부당하게 수령한 것은 사실이다.

그러나 진료기록을 저장한 원고의 개인컴퓨터가 12시간 단위로 설정되어 있어13:00～20:00 사이에 진료한 것은 모두 01:00～08:00로 기록하는 바람에 수많은 환자의진료시간이 새벽 시간대에 기록된 것일 뿐, 진료를 가장하여 허위로 요양급여비용을청구한 것이 아니고, 또한 수진자로부터 수납받은 것을 컴퓨터에 기재할 의무도 없음에도 이를 기재하지 아니하였다고 하여 곧바로 이를 허위의 진료로 볼 수 없으며, 가끔 컴퓨터가 다운 될 경우에는 처방전을 수기로 발행할 때가 있어 약국의 수납시간보다 늦게 입력될 수도 있음에도 불구하고, 피고가 위와 같은 원고의 컴퓨터상의 오류에만 터 잡아 정확한 사실관계도 파악하지 아니한 채 위 3,049,830원을 포함하여100,622,660원의 요양급여비용을 부당하게 수령하였다는 것을 전제로 308일의 요양기관업무정지를 명하는 이 사건 처분을 행한 것은 사실을 오인한 전제에서 이루어진 것으로서 위법하다.

(2) 설사 그렇지 않다 하더라도 피고의 이 사건 처분은 그 위반의 정도에 비하여 제재의 정도가 지나치게 무거워 재량권을 일탈 남용한 것으로서 위법하다.

나. 관계법령

♥◈◈◈◈◈법

제85조 (과징금 등)

① □△복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.

1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자.가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한

때♥◈◈◈◈◈법 시행령

 

제61조 (과징금 등 행정처분기준)

① 법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은별표 5와 같다.

[별표 5] <개정 2001.6.30, 2001.12.31, 2004.3.29, 2004.4.24>

업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조 제1항 관련)

1. 업무정지처분기준

가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단.가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하한 때의업무정지기간은 다음과 같다.

(단위 : 일)

월 평 균 부 당 금 액 부 당 비 율

의 료 기 관

□△의료원.□△

소.□△지소.보

건진료소.약국

0.5％ 이상 1％ 미만

1％ 이상 2％ 미만

2％ 이상 3％ 미만

3％ 이상 4％ 미만

4％ 이상 5％ 미만

15만원 이상～

25만원 미만

5만원 이상～

8만원 미만 ― ― 10 20 30

25만원 이상～

40만원 미만

8만원 이상～

14만원 미만 ― 10 20 30 40

40만원 이상～

80만원 미만

14만원 이상～

20만원 미만 10 20 30 40 50

80만원 이상～

320만원 미만

20만원 이상～

40만원 미만 20 30 40 50 60

320만원이상～

1,400만원 미만

40만원 이상～

70만원 미만 30 40 50 60 70

1,400만원 이상 5,000만원 미만

70만원 이상～

100만원 미만 40 50 60 70 80

5,000만원 이상 100만원 이상 50 60 70 80 90

비고 : 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(％)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.

4. 부당비율이 5％ 이상인 경우에는 초과 1％마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1％로 본다.

 

다. 인정사실

(1) 원고는 36평 규모로 '♥▦▦'이라는 의료기관을 개설하여 운영하면서 평일은09:00부터 22:00까지, 토요일은 09:00부터 17:00까지 진료하고, 일요일은 휴진하였다.

(2) 원고가 개설한 위 의원에는 접수대에 O호사들이 사용하는 컴퓨터 단말기1대와 진료실에 원고가 사용하는 컴퓨터 단말기 1대가 각 설치되어 있고 원고가 진료한 후 처방내용을 컴퓨터에 입력하여 처방전을 OOO면 O호사가 진료비를 받고 환자에게 처방전을 교부함으로써 진료과정을 마치게 되는데, 위 컴퓨터에 내장된 진료기록및 처방전 발급 프로그램은 주식회사 ♤☆☆☆가 개발한 것으로서 2002년 프로그램은12시간 단위로 되어 있어 13:00 이후에 접수한 접수시간은 01:00 이후에 접수된 것으로 나타났으나, 2003년 이후에 업그레이드된 프로그램은 24시간 단위로 나타났다.

(3) 그런데 피고의 산하 건강보험심사평가원 소속의 직원 김○♣ 등은 위와 같이 2004. 9. 15.부터 2004. 9. 22.까지 사이에 원고가 운영하는 ♥▦▦의 건강보험 요양급여에 관하여 현지 조사하면서 원고의 책상 위에 있던 본인부담 수납대장과 전산기록 대장을 확인한 후 일부 허위로 기록한 사실을 발견하고 전산자료를 전부 복사하여이를 토대로 전산전문요원인 김OO과 함께 원고가 청구한 요양급여비용을 분석하였다.

(4) 그 결과 김○♣ 등은 원고가 청구한 요양급여비용 중 ① 진료 접수시간이 01:00～08:00 사이에 입력된 것은 환자들을 진료하지 아니한 채 새벽 시간대에 원고의 컴퓨터를 조작하여 마치 진료한 것처럼 허위로 입력한 것이고, ② 수납테이블 양식에 의원진료시간과 의원수납시간이 모두 공란으로 되어 있는 것은 환자를 진료하지 아니한 채 마치 진료한 것처럼 허위로 입력한 것이며, ③ 정상적으로 진료한 수진자는처방전 번호별 입력시간이 순서대로 자동으로 입력되어 있으나 허위로 입력한 자료는접수 시간이 전혀 맞지 않게 되어 있는바, 이는 그 날 진료한 것이 아니라 다른 날 입력을 한 허위자료이고, ④ 통상 약국의 처방전 입력시간은 병원의 수납시간보다 빠를수 없는데, 원고 의원의 수납시간이 약국의 처방전 입력시간보다 늦게 되어 있는 수진자가 250명에 달하며, ⑤ ‘사랑의 약국’에서 허위로 일괄 입력하였던 자료를 원고의의원에서도 일괄적으로 입력한 것으로 되어 있고, ⑥ 처음부터 진료 사실이 없는 자를 진료한 것처럼 허위의 명단을 입력함으로써 허위로 요양급여비용을 청구하였다고 판단하고 이를 피고에게 보고하였고, 이에 피고는 위 분석자료를 토대로 원고가 14,124건에 걸쳐 요양급여 비용을 부당하게 청구하여 위 공단으로부터 합계 100,622,660원을수령하였다는 이유로 확인자란에 원고의 서명과 인영이 날인된 허위청구자 명단 등을첨부하여 2004. 10. 13. 서울동부지방검찰청에 고발하였다.

그런데 피고가 작성한 내원일수 허위 및 증일 청구자 명단(을 7호증)에는의원 접수시간란에 01:00경에서부터 20:00경까지 다양하게 기재되어 있는 반면, 그 옆의 의원수납시간 및 약국 접수시간란에는 모두 오후 시간대로 기재되어 있었다.

(5) 그러나 원고는 수사과정에서 피고의 고발 내용 중 ⑥번 유형에 대하여 약사면허를 대여받아 약국을 개설한 ♠○○의 부탁으로 2002. 3.경 이후부터 2004. 7.말경까지 처방전 1건에 3,000원을 받기로 하고 300여건 미만으로 3,000,000원 미만의 부당 요양급여비용을 수령한 허위의 처방전을 발행한 사실을 일부 인정하면서도,나머지 유형에 대하여는 모두 부인하면서 특히 ①번 유형은 컴퓨터 프로그램상 12시간 단위로 되어 있어서 13:00 이후에 진료한 것이 01:00으로 나타난 것일 뿐 오후에진료한 사실이 분명히 있고, ②번 유형도 진료비 수납테이블에 수납금액을 입력하지아니하더라도 진료비가 계산되어 입력하지 아니하고 수기로 수납대장에 기재한 후 진료비를 수납한 것일 뿐, 허위로 요양급여비용을 청구한 것이 아니며, ③번 유형은 ♥◈◈◈◈◈심사평가원에 이의하는 과정에서 뒤늦게 입력하거나, 환자가 병원에 내원하여진료한 후 처방전을 발급받아 약국에 접수한 후, 처방전을 변경하는 경우가 있기 때문에 접수시간과 처방전 교부번호 순서가 일치하지 아니할 수도 있고, 또 일부는 컴퓨터프로그램상 12시간 단위로 되어 있어 13:00 이후로 기록되어야 할 것이 01:00 이후로 기록되어 순서가 일치하지 않을 수 있으며, ④번 유형도 자주 내원하는 환자의 경우몸이 불편하다거나 아니면 바쁜 경우에는 원고가 약국에 전화하여 처방전을 나중에 줄터이니 먼저 약을 주라고 한 경우가 있어 생기는 현상이고, ⑤번 유형은 종종 원고의컴퓨터가 작동되지 아니한 경우가 있어 처방전을 모아서 약국에 전화하여 처방전 내용을 알려주고 환자에게 약을 조제해 주도록 한 후, 모아두었던 처방전을 나중에 일괄적으로 입력하기 때문에 입력시간이 시, 분, 초까지 동일한 경우가 있다고 변명하고, 아울러 피고가 허위의 수진자로 지목한 건강보험가입자 또는 그 피부양자로부터 원고의 의료기관에서 진료를 받았다는 내용의 확인서를 제출하였다.

(6) 이에 경찰과 검찰은 피고에게 위 전산자료에 터 잡은 분석 이외에 실제 수진자에 대한 수진 여부를 조사하여 회보해 줄 것을 요청하는 한편, 검찰 스스로도 우편진술서와 전화로 수진 여부를 확인하고, 원고도 19명의 면담자를 고용하여 전화와직접 병원에 방문한 환자로부터 수진 여부를 확인하여 제출한 결과, 피고가 ① 내지⑥ 유형으로 분류하여 허위의 수진자 내지 수진 횟수를 부풀린 것으로 지목한 수진 내역 중 상당한 부분에서 피고의 고발 내용과는 달리 원고로부터 실제 진료를 받은 수진자가 다수 존재하거나 전산 내역과 같이 진료받은 사실이 밝혀져, 결국 검찰은 원고가♠○○과 공모하여 ♠○○이 직접 또는 직원인 설▷♤ 또는 설OO을 통해 환자의 이름과 주민등록번호 등이 기재된 메모지와 함께 허위의 처방전 발행의 대가로 3,000원에서 10,000원을 건네 주면 원고가 메모지에 기재된 사람에 대하여 진료를 한 것처럼컴퓨터에 입력한 후 허위의 처방전을 발행하여 ♠○○ 등에게 넘겨주고, 그 허위의 처방전에 따라 ♠○○ 등도 약을 조제.판매한 것처럼 컴퓨터에 입력한 다음, ♥◈◈◈◈◈공단 등에 요양급여비용을 청구함으로써 원고가 허광천, 김종화, 양승훈, 유인종, 김아람, 진은지 등에게 진료한 것처럼 총 485회에 걸쳐 합계 3,049,830원의 요양급여비용을 청구함으로써 이를 부당하게 수령하였다는 혐의(‘사랑의 약국’의 ♠○○은 총 461회에 걸쳐 합계 60,309,500원을 청구하여 수령함)만으로 2005. 8. 23. 서울동부지방법원에 구속.기소하였다.

(7) 이후 원고는 2005. 9. 15. 위 법원으로부터 공소사실이 모두 유죄로 인정되었으나 자신이 부당하게 수령한 요양급여비용을 초과한 30,000,000원을 공탁한 점 등이 참작되어 징역 10월에 집행유예 2년을 선고받았다(원고는 ♠○○이 부당이득한 나머지 39,164,150원까지 공탁하고 양형부당을 이유로 항소하였다).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 6, 10, 11호증, 갑 13호증의 1 내지 12, 갑 14호증의 1 내지 11, 15, 을 1, 2, 4 내지 9호증, 을 10, 11호증의 각 1, 2, 3, 을 12호증의 1,2, 을 13 내지 16호증, 을 17, 18호증의 각 1, 2, 3, 을 19 내지 23호증, 을 25, 26, 27호증의 각 1, 2, 3, 을 28호증의 1 내지 5, 을 29호증의 1, 2, 을 30호증의 1, 2, 3, 을 31호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 판단

(1) 위 ①, ②번 유형에 대한 처분 사유의 존재 여부

위 인정 사실과 갑 14호증의 15 및 을 7호증의 각 기재에 의하면, 12시간단위로 구축된 컴퓨터 프로그램상 13:00 이후는 01:00 이후로 표시되고, 나아가 피고가제시한 을 7호증에는 피고의 주장과 같이 의원 접수시간이 01:00경에서부터 20:00경까지 다양하게 기재되어 있는 반면, 그 옆의 의원수납시간 및 약국 접수시간에는 모두오후 시간대로 기재되어 있어 01:00 등으로 기재된 시간을 원고의 주장과 같이 오후 1시로 볼 경우에는 의원수납시간과 약국 접수시간이 의원접수시간과의 시간대가 비슷한점, 또한 원고가 전산으로 처리하는 수납테이블 양식의 진료시간과 수납시간을 모두입력하여야 하는 의무도 없을 뿐만 아니라 오히려 앞서 본 바와 같이 원고가 면담자를고용하여 수진자에 대하여 진료 여부를 확인한 결과, 피고가 수납테이블 양식상 입력된 것이 없어 허위진료라고 분류한 수진자 중 원고로부터 실제로 진료받은 자가 다수확인되는 점, 경찰 및 검찰의 수사에서도 피고의 조력을 받아 원고의 부당한 요양급여비용 수령액을 밝히고자 하였으나 앞서 인정한 3,049,830원 외에 원고가 부당한 요양급여비용을 청구하여 이를 수령하였다는 점을 입증하지 못함으로써 결국 위 금액을 편취액수로 하여 기소되어 유죄판결이 선고된 점 등에 비추어 보면, 피고가 이 사건 처분의근거로 삼은 위와 같은 사정만으로는 피고가 부당 요양급여 비용의 청구라고 판단한 위①, ②번 유형의 수진자에 관한 요양급여 청구 중 앞서 인정한 3,049,830원의 요양급여비용의 청구와 중복된 것을 제외한 나머지 수진자에 관한 요양급여비용은 부당하게 수령하였다고 보기 어렵다.

(2) 위 ③, ④, ⑤번 유형에 대한 처분 사유의 존재 여부

피고는 원고의 진료 행위를 기록한 전산자료를 분석한 결과, 위 ③, ④, ⑤번유형에 해당하는 원고의 전산자료는 논리적으로 쉽게 설명할 수 없는 부분이 많으므로,이는 진료행위를 가장하거나 부풀려서 부당하게 요양급여 비용을 수령하였다고 주장하고, 이에 대하여 원고는 건강보험심사평가원에 이의하는 과정에서 뒤늦게 입력하거나,환자가 진료 이후 처방전을 발급받아 약국에 접수한 후 처방전을 변경하는 경우가 있기때문에 접수시간과 처방전 교부번호 순서가 일치하지 아니할 수도 있고, 자주 내원하는환자의 경우 몸이 불편하다거나 아니면 바쁜 경우에는 원고가 약국에 전화하여 처방전을 나중에 줄 터이니 먼저 약을 주라고 한 경우가 있어 약국의 처방전 입력시간보다 원고의 수납시간이 늦을 수도 있으며, 처방전을 모아서 약국에 전화하여 처방전 내용을알려주고 환자에게 약을 조제해 주도록 한 후, 모아두었던 처방전을 나중에 일괄적으로입력할 경우 입력시간이 시, 분, 초까지 동일한 경우가 있다고 주장한다.

살피건대, 피고가 분류한 위 ③, ④, ⑤번 유형의 현상은 통상적으로 일어나는 현상은 아니라고 할 것이나, 병원 운영상 그와 같은 사정은 예외적으로 가끔 발생할 수 있는 현상으로서 원고의 주장을 수긍하지 못할 바 아니고, 실제로 원고가 자신의 혐의를 벗기 위하여 19명의 면담자를 고용하여 수진자를 대상으로 수진 여부를 조사하여 제출한 결과, 앞서 본 바와 같이 피고가 전산기록의 분석상 논리적으로 허위의수진 내역이라고 보고 고발한 것 중 상당 부분에서 고발 내용과는 달리 원고로부터 전산기록에 상응하는 진료를 받은 수진자와 진료 내역이 다수 확인되고 있으므로, 요양급여 등에 관한 전산자료의 분석결과는 더 이상 원고가 진료를 가장하거나 과장하여피고에게 요양급여 비용을 청구하여 부당하게 이를 수령하였다는 자료로 쓸 수 없고, 달리 원고가 위 ③, ④, ⑤번 유형에 해당하는 행위를 통해 부당하게 피고로부터 요양급여 비용을 수령하였다는 자료도 없다.

(3) 소결

따라서 위와 같이 피고가 원고에 대하여 업무정지로 명한 처분 사유 중 원고가 허위의 요양급여비용의 청구로 자인하고 있는 위 3,049,830원에 해당하는 수진자에 대한 부분을 제외한 나머지 수진자 중 상당한 부분은 허위의 요양급여비용의 청구라고 볼 수 없음에도 이 부분까지 허위의 요양급여비용을 청구하였다는 전제에 서서피고가 이를 근거로 원고에 대하여 308일의 요양기관 업무정지를 명하는 이 사건 처분을 행한 것은 위법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

 

 

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