업무정지 판례

부당청구기간 동안 이 사건 각 처치항목 전부를 간병인들이 처치를 하였다고 하여 그 기간동안 이 사건 각 처치항목에 해당하는 요양급여청구비용 전부를 부당청구금액으로 보아 그 전부에 대하여 환수를 명한 이 사건 환수처분 중 일부분은 부적법하다고 할 것이고, 환수처분 금액을 전제로 한 이 사건 업무정지처분 역시 부적법하다할 것이다.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2006구합341** 업무정지처분취소

2006구합463** (병합) 요양급여비용환수처분취소

이 유

1. 처분의 경위

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑제1호증의 1, 2, 갑제2, 4호증, 갑제14호증, 을제9호증, 을제20호증의 각 기재와 변론의 전취지를 종합하여 이를 인정할수 있다.

가. 원고는 신경정신과 전문의로서 2002. 6.부터 춘천시 OO동 ___-_에서 요양기관인‘□△△△의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)을 운영해 오고 있다.

나. 피고 보▷♤♤♤장관은 2005. 2. 21.부터 같은 달 23.까지 ♥◈◈◈◈◈법 제84조 제2항에 따라 이 사건 의원에 대하여 ♥◈◈◈◈◈ 현지조사를 실시한 결과, 원고가 2002. 8. 1. 부터 2004. 3. 31.까지 및 2004. 10. 1.부터 같은 해 12. 31.까지 23개월간(이하 ‘이 사건 부당청구기간’이라 한다) 간호처치항목 중 흡입배농 및 배액처치(분류번호 자-2-1, 코드 M0137), 통목욕간호(분류번호 자-2-1, 코드 M0153), 침상목욕간호(분류번호 자-2-1, 코드 M0155), 비강영양(분류번호 자-2-1, 코드 Q2661) 등 4개 항목(이하 ‘이 사건 각 처치항목’라고 한다)은 간호사가 직접 수행하지 않고 간병인이 수행하였음에도 간호사가 수행한 것처럼 보험자인 피고 ♥◈◈◈◈◈공단(이하 ‘피고 공단’이라 한다)에게 요양급여비용을 청구하여 113,714,522원을 부당하게 지급받았고, 또한입원환자가 24시간 이상 외박할 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료(소정점수의35%)부분만 청구하여야 함에도 보험자인 피고 공단에게 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%)를 모두 포함하여 청구하여 1,793,616원을 부당하게 지급받았다고 판단하고, 원고에 대하여 2006. 9. 11. 79일(2006. 10. 9.부터 같은 해 12. 26.까지)의 요양기관업무정지처분을 하였다.

다. 또한, 피고 공단은 2006. 9. 22. 원고가 보험자인 피고 공단으로부터 사위 기타부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다는 이유로 위 요양급여비용 115,500,270원(113,714,522원 + 1,793,616원)의 환수처분을 하였다(이하 위 업무정지처분 및 요양급여비용 환수처분을 합하여 ‘이 사건 처분’이라 한다).

2. 원고의 주장

이 사건 각 처치항목은 주로 집중치료실에 입원해 있는 중환자들에 대하여 이루어지는 것인데, 집중치료실 입원환자들은 대부분 24시간 집중처치 및 개호를 요하는 뇌경색, 심부전, 당뇨, 혈압의 말기 중증환자들로서 호흡기곤란, 운동장애, 의식장애, 배변배뇨장애, 연하장애, 언어장애를 겪고 있어 L-tube(코로부터 위로 삽입되는 관으로서 음식물을 주입하는 용도로 사용), T-tube(목의 기관부위에 삽입하는 관으로서 산소를 공급하거나 가래를 제거하는데 사용), G-tube(위에 직접 삽입하는 관으로서 음식물 주입하는 용도로 사용), Foley(도뇨관, 소변줄) 등을 삽입하고 있으므로 간호사는 2시간 간격으로 입원환자들의 활력증후, 소변량, 심전도 모니터, 산소포화도, 혈당 등을 확인하고 각종 튜브를 점검함과 아울러 이 사건 각 처치항목을 수행해 왔다.

따라서 이 사건 요양급여 환수처분 중 입원환자와 관련한 금 1,793,616원 부분을 제외한 나머지 금 115,500,270원의 환수처분은 간호사가 아닌 간병인이 이 사건 각 처치항목을 수행하였음을 전제로 하는 것이어서 위법하고, 위 금액을 전제로 한 이 사건업무정지처분 역시 위법하다.

나. 관계법령

별지와 같다.

다. 인정사실

앞서 든 각 증거에 을제2, 3호증, 을제4호증의 1 내지 4, 을제5호증의 1, 2, 을제6호증의 1내지 10, 을제7호증의 1 내지 5, 을제8호증, 을제14호증의 1 내지 25, 을제15호증의 1 내지 11, 을제18호증의 각 기재를 종합하면 다음 각 사실을 인정할 수 있다.

(1) 원고는 1975년 ♤☆대학교 의대를 졸업한 후 1981. 3. 31. 신경정신과 전문의 자격증을 취득한 다음, 그 무렵부터 춘천시 OO동 __-_에서 ‘윤□■신경정신과’를 개업하여 20여년간 운영하다가 2002. 6. 24.부터 이 사건 의원으로 병원을 이전함과 아울러요양기관 명칭을 변경하였다.

(2) 이 사건 의원의 진료과목은 내과, 가정의학과, 정신과, 신경과이고, 진료대상 중약 60% 정도는 노인층으로 24시간 개호를 요하는 심신장애, 운동장애를 겪는 환자들로서 뇌심경색, 뇌졸중, 치매, 퇴행성만성신경계질환, 우울증, 노인성정신병, 당뇨, 고혈압 등을 치료하고 있다.

(3) 이 사건 의원에는 현재 신경과, 가정의학과, 정신과 전문의 각 1명씩과 간호사11명, 간호조무사 1명, 물리치료사 2명, 사무직 5명 등 41명이 근무하고 있고, 이 사건의원은 약 연면적 1,200평(지하 _층, 지상 _층)의 건물에 실제 가동병상 123개를 보유하고 있으며 이 사건 조사 당시 , 입원환자의 수는 약 50여명에 이르고, 외래환자의 수는 1일 평균 15명 내외에 이른다.

(4) 이 사건의원의 간호사 11명, 간호조무사 1명은 4~5명이 1개조가 되어 1일 3교대로 근무를 하고 있는데, 중환자가 주로 입원하여 있는 2병동에는 주간(day) 근무시간에간호사 2~3명, 간병인 11~13명이, 저녁(evening) 근무시간에 간호사 1명, 간병인11~13명이, 밤(night) 근무시간에 간호사 1명, 간병인 9~10명이 각 근무하며, 3병동에는 주간, 저녁, 밤근무시간 모두 간호사 1명, 간병인 4명씩이 근무하고 있고, 1병동은진찰실과 안내 및 대기실 등으로 사용되고 있어 3병동 간호사가 이를 함께 맡고 있다.

(5) 보▷♤♤♤에서는 2005. 2. 21.부터 같은달 23.까지 이 사건 의원에 대한 현지조사를 실시하였고, 그 조사과정에서 이 사건 의원의 간호사인 김OO ,유OO이 2005.2. 22. 보▷♤♤♤ 직원에게 사실확인서를 작성 제출하였는데 이에는 ‘…본원은 공인간호사(acting registered nurse)들이 낮(day) 2~3명, 저녁(evening) 2~3명, 밤(night) 2명이 교대로 근무하고 있고, 간호업무인 주사, 드레싱(dressing), 차팅(charting) 등을 수행합니다. 그러나 동 업무수행에도 너무 분주한 바 본원은 간병인 제도가 도입되어 있어 간병인 분이 직접 침상통목욕, 비강영양, 기관지 석션(suction), 식사시 보조, 경구약먹여주기 등을 시행하고 있는 사실을 확인합니다’라는 내용이 기재되어 있다.

(6) 또한 당시 이 사건 의원에 간병인으로 근무하고 있던 전OO ,이OO 고, OO은2005. 2. 23. 및 같은 달 24. 복건복지부 직원에게 ‘…침상(통목욕), 비강영양, 기관지석션(suction) 등은 간병인의 몫으로 단독으로 하고 있습니다. 간호사님들은 일이 매우바빠 간병인 일입니다…’라고 답변한 후 보▷♤♤♤ 직원이 이러한 답변내용을 기재한문답서에 서명하였고, 이 사건 의원에 간병인으로 근무한 적이 있는 ♥▦▦은 2005. 2.보 직원에게 전화로 24. ▷♤♤♤ ‘…24시간 환자 옆에 상주하면서 우리가 하는 일들은통목욕, 침상목욕, 코 줄로 미음 주는 것이나 가래 빼주는 것입니다. 우리는 그런 교육을 미리 받고 오기 때문에 특별히 간호사한테 교육받은 적도 없습니다’라고 진술하였다.

(7) 원고는 2005. 2. 24. 보▷♤♤♤ 직원이 이 사건 각 처치항목에 대한 요양급여부당청구 등의 내용을 기재하여 작성한 확인서에 서명하였는데, 위 확인서에는 2002. 8. 1.부터 2004. 3. 31.(20개월)까지와 2004년 10월 1일부터 2004년 12월 31일(3개월)까지 총 23개월 동안 건강보험 가입자 또는 피부양자 및 의료급여 수급권자를 진료하고 그 비용을 청구하거나 수진자에게 직접 받음에 있어 처치항목 중 흡입배농 및 배액처치, 통목욕간호, 침상목욕간호, 비강영양을 병원에 근무하는 간호인력이 직접 수행하지 아니하고 간병인이 실시하였음에도 요양급여비용으로 부당 청구하였다라는 취지로기재되어 있다.

(8) 피고 보▷♤♤♤장관은 위 각 조사결과에 기초하여, 원고가 2002. 8. 부터 2004.3.까지 20개월 및 2004. 10.부터 같은 해 12.까지 3개월 총 23개월간 이 사건 각 처치항목을 간호사가 직접 수행하지 않고 간병인이 수행하였음에도 간호사가 수행한 것처럼 보험자인 피고 공단에게 요양급여비용을 청구하여 113,714,522원을 부당하게 지급받았다고 인정하였다.

(9) 이 사건 의원은 진료비 계산서에 별도로 간병비를 포함하여 징수하고 있는데, 간병비는 자체 입원비 조견표에 따라 의료진이 평가하는 지수에 의거하여 1일 30,000원이상으로 정하고 있다.

라. 판단

 

살피건대, 피고들이 원고가 2002. 8. 1. 부터 2004. 3. 31. 까지 및 2004. 10. 1. 부터같은 해 12. 31. 까지 총 23개월간 이 사건 각 처치항목을 간호사가 직접 수행하지 않고 간병인이 수행하였음에도 간호사가 수행한 것처럼 보험자인 피고 공단에게 요양급여비용 113,714,522원을 부당하게 지급받았다고 판단한 근거 자료는 이 사건 의원의간호사인 김OO ,유OO의 사실확인서 을(제 호3증 )간, 병인 전OO 고,OO 이O, O에대한 문답서(을4호증의 1 내지 3), ♥▦▦에 대한 전화진술내용보고(을제4호증의 4) 및원고 본인의 확인서(을제2호증)라고 할 것인데, 그 각 기재 내용의 주된 취지는 이 사건 각 처치항목은 간호인력이 이를 수행하지 아니하고 간병인이 직접 실시하였다는 것이다.

그런데, 간호사 김OO는 2003. 4부. 터 ,유OO은 2002. 부9.터 이 사건 의원에서 근무하기 시작했고, 간병인 전OO는 2003. 10. 5부. 터 ,고OO은 2002. 12말. 경부터 이,OO는 2003. 11. 20.경부터 이 사건 의원에서 근무하였으며 , ♥▦▦은 이 사건 의원의 개업초 한달 가량 근무하였다는 것이므로, 이들의 사실확인으로 이 사건 부당청구기간 전부에 대하여 이 사건 각 처치항목을 간병인이 시행하였다고 인정할 수는 없다는 점, 을 제2호증 확인서는 피고 보▷♤♤♤ 직원이 간호사와 간병인들에 대한 사실조사후 최종적으로 작성해 온 것을 원고가 서명 날인한 것인데, 이 사건 부당청구기간동안 이 사건 각 처치항목을 간호인력이 직접 수행하지 아니하고 간병인이 직접 실시한 처치를 요양급여비용으로 부당청구하였다는 내용이 기재되어 있기는 하나 위 기재내용이 반드시 위 기간 동안 시행된 이사건 각 처치항목 전부를 간병인이 처치하였다고 인정한 것으로 해석되지는 않는 점과 위 간호사 유OO ,김OO나 간병인 전OO ,고OO ,이OO , ♥▦▦등은 이 사건 각 처치항목을 간호사가 아닌 간병인이 처치한기간에 대하여는 특정하고 있지 아니함에도 위 확인서는 부당청구기간을 2002. 8. 1.부터 2004. 3. 31. 까지와 2004. 10. 1.부터 같은해 12. 31. 까지 23개월로 특정하고 있어

그와 같이 기간을 특정하게 된 합리적인 사정이 엿보이지 않는 점(특히 원고가 이 사건 원을 개업한 2002. 6. 경부터 2002. 7. 31. 까지의 기간과 2004. 4. 1.부터 2004.9. 31. 기간을 제외한 사유가 나타나 있지 아니하다) 및 위 확인서는 부당청구한 요양급여의 내역(환자이름, 청구일자, 처치 내역과 금액)이 구체적으로 기재되어 있지 아니할 뿐만 아니라(예시로 2명의 환자 이름만이 기재되어 있을 뿐이다) 부속서류의 형태로라도 첨부되어 있지 아니한 점, 고OO ,최OO는 이 사건 각 처치는 간호사가 이를시행하였고 간병인들은 이 사건 각 처치를 보조하거나 간호사의 지시에 의하여 시행하기도 하였다고 증언하고 있는 점과 이 사건 각 처치의 내용에 따라서는 전문적인 의료지식과 기능을 갖춘 간호사에 의하여 이루어 져야 할 것도 있다는 점과 다른 한편으로당시 이 사건 의원은 간호사 11명, 간호조무사 1명 등 12명의 간호인력이 1일 3교대로주간에 3~4명, 저녁에 2명, 밤에 2명이 근무하는데, 당시 이 사건 의원에 입원하고 있던 환자의 수가 50여명에 이르고 하루 평균 15명 내외의 외래환자가 내원하여 진료를받으며, 이 사건 의원이 3개의 병동을 운영하고 있어 위 간호인력으로 이 사건 각 처치항목을 모두 수행하기는 어려워 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 부당청구기동안 이 사건 각 처치항목과 관련하여 일부 간병인들이 시행한 처치가 있었던 것으로

보이기는 하나 앞서 든 각 증거들만 가지고는 위 부당청구의 전 기간 동안 이 사건 각처치항목 전부를 간병인들이 시행하였다고 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할증거가 없다.

그럼에도 불구하고, 이 사건 부당청구기간 동안 이 사건 각 처치항목 전부를 간병인들이 처치를 하였다고 하여 그 기간동안 이 사건 각 처치항목에 해당하는 요양급여청구비용 전부를 부당청구금액으로 보아 그 전부에 대하여 환수를 명한 이 사건 환수처분 중 금 원 부분은 부적법하다고 113,714,522 할 것이고, 위 환수처분 금액을 전제로한 이 사건 업무정지처분 역시 부적법하다할 것이다.

그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 부당 청구기간 중 이 사건 각 처치항목 중 일부에 대하여는 간병인이 시행한 부분이 있고 그 한도 내에서 이 사건 요양급여청구부분은 부당하므로 이 사건 환수처분 중 그 금액에 상당한 부분은 적법하다고 할 것이나그 부분을 특정할 수 없으므로 위 113,714,522원에 대한 환수처분 전부를 취소하고,업무정지처분 역시 그 전부를 취소하기로 한다(이 사건 환수처분 금액 중 금1,793,616원 부분에 대하여는 원고가 부당청구한 금액임을 인정하고 그 부분에 대하여는 취소를구하고 있지 아니하나 위 인정되는 부당청구금액 1,793,616원을 제외한 나머지 위 취소되는 환수처분금액을 기준으로 하더라도 ♥◈◈◈◈◈시행령 제61조 별표 5에 의한업무정지처분 기간은 동일하므로 이 사건 요양급여비용환수처분 중 일부만이 그 취소의 대상이 된다하더라도 이 사건 업무정지처분 전부가 취소될 수 밖에 없다).

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고들에 대한 이 사건 청구는 모두 인용하기로 하여 주문과 같이판결한다.

 

 

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