요양급여 환수 판례

허위 청구에 해당하지 않는 금액은 환수처분에서 제외되어야 한다.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2008구합65** 업무정지처분등취소

2008구합116** (병합) ♥▦▦여비용환수처분취소

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고는 2000. 2.경 대구대학교 한의학과를 졸업하고 그 무렵 피고 보건복지부장관 현 보건복지가족부 장관, 이하 ‘피고 장관’이라고만 한다)으로부터 한의사 면허를 취득한 후 2005. 3. 15. 용인시 처인구 OOO동 ___에 있는 건물 _층에서 ♠○○○○○법상의 요양기관인 ‘□△△의원’(이하, ‘이 사건 한의원’이라 한다)을 개설.운영하여 왔다.

나. 피고 장관 소속 OOOOOOOO원은 2006. 9. 21.부터 2006. 9. 26.까지 ♠○○○○

 

순번

개요 내용 ♥▦▦여액(원)

1

내원 일수

증일 청구

일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 진료한 것으로 진료기록부(서면, 전자차트)를허위로 기록하고 진찰료 등을 청구

12,420,032

2

♥◈여대상

진료 후 ♥▦▦여비용

청구

♥◈여대상인 비만 관리 및 성장부진 환자와 첩약만을조제.처방한 환자 모두에게 ♥◈여대상으로 그 비용을 전액 징수하였음에도 진찰료, 시술료 등의 명목으로 ♥▦▦여비용을 청구하였다.

23,951,213

합계 *36,370,360

○법 제84조 제2항에 의하여 조사대상기간을 2005. 9. 1.부터 2006. 8. 31.까지로 하여이 사건 한의원에 대하여 ♠○○○○○ ♥▦▦여에 관한 현지조사(이하 '이 사건 현지조사‘라 한다)를 실시하였다.

다. 피고 장관은 이 사건 현지조사 결과, 원고가 아래 (1) 부당청구 내역 기재와 같이 ♠○○○○○법령 등을 위반하여 위 조사대상기간 동안 사위 기타 부당한 방법으로♥▦▦여비용 합계 36,370,360원을 청구하여 지급받았다는 이유로 구 ♠○○○○○법(2008. 2. 29. 법률 제8852호로 개정되기 전의 것) 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 제1항 및 [별표 5] 제1호 가목에 의하여 아래 (2) 업무정지일수 산출근거에따라 2008. 1. 24. 원고에 대하여 요양기관 업무정지 84일(2008. 2. 25.부터 2008. 5.18.까지)의 처분(이하 ‘이 사건 업무정지 처분’이라 한다)을 하였다.

(1) 부당청구 내역

* 총 부당금액과 각 세부 내역별 부당금액의 합계와의 차이는 국고금 단수처리과정에서 발생한 것이다.

 

조사대상기간

심사결정급여비용총액

총부당금액

월평균

부당금액

부당비율 업무정지

요 양 기 관

업 무 정 지

처분

288,543,000원 36,370,360원 3,030,863원 12.60% 84일

조사대상기간

심사결정급여비용총액

총거짓청구액

월평균

거짓청구액

청구비율 자격정지

자 격 정 지

처분 288,543,000원 12,420,032 1,035,002원 4.30% 6개월

(2) 업무정지일수 산출근거

라. 피고 장관은 위와 같이 부당청구를 위해 진료기록부 등을 허위로 작성하고 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하였다는 이유로 의료법 제66조 제1항 제3호 및 제6호, 의료관계행정처분규칙 제4조, [별표] 제1호의 가목 (3), 제2호의 가목 (15) 및 (37)에 의하여 아래 자격정지기간 산출근거에 따라 2008. 1. 30. 원고에 대하여 의사면허자격정지 6개월(2008. 2. 25.부터 2008. 8. 24.까지)의 처분(이하 ‘이 사건 자격정지 처분’이라 한다)을 하였다.

마. 피고 ♠○○○○○공단(이하 ‘피고 공단’이라고만 한다)은 2008. 3. 12. 원고에 대하여 위 부당청구를 이유로 ♠○○○○○법 제52조 제4항에 의하여 36,370,360원의 ♥▦▦여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 환수처분’이라 하고, 위 업무정지, 자격정지 및 환수처분을 모두 합하여 이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다.

바. 한편, 원고는 이 사건 현지조사 당시 OOOOOOOO원 소속 조사관들에게 이 사건각 처분의 처분사유를 모두 인정한다는 취지의 확인서(을 2호증, 을 3호증의 1)를 제출하였다.

 

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증, 을 1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 각 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 처분사유의 부존재

다음과 같은 사정 등으로 이 사건 각 처분은 처분사유가 존재하지 않거나, 부당청구 금액이 잘못 산정되었음에도 불구하고 이와 달리 보고 한 피고들의 이 사건 각처분은 위법하다.

(가) 내원일수 증일 청구 및 진료기록부 허위 작성 부분

원고는 이 사건 한의원을 운영하면서 매일 약 100명의 많은 환자를 진료하느라 진료 종료 후 제때 진료내역을 전자진료기록부에 입력하지 못하고 다음날이나 시간적 여유가 있을 때 진료차트 내지 임시로 작성해둔 메모장과 대조하면서 전자진료기록부에 그 진료내역을 지연 입력하는 경우가 간혹 있어 일부 환자의 경우 실제 진료 일자와 전자진료기록부상의 진료 일자 및 OOOOOOOO원의 ♥▦▦여청구 데이터베이스상의 ♥▦▦여 청구 OO가 불일치하였다.

피고들은 이러한 경우 모두를 증일 청구한 것으로 단정하였으나, 그 중 박예빈, 김OO , 윤OO , 김OO 등 합계 71명의 환자들은 이 사건 한의원의 전자진료기록부와 진료차트에 각 접수일자별로 접수.등록되어 같은 날 진료받은 내역이 저장.기록되어 있고, 환자 본인부담금에 대한 수납대장에도 해당 일자별로 각 수납내역이 기록되어 있는 등으로 실제로 진료받은 사실이 확인된다.

(나) ♥◈여대상 진료 후 ♥▦▦여비용 중복 청구 부분

 

피고들은 이 사건 각 처분을 하면서 이 사건 한의원의 전자진료기록부, 진료차트, 비만검사지, 생체기능검사지 등으로 고도 비만 내지 성장통 유무, 기타 질환 및그에 대한 치료 여부를 일일이 확인하지 않고 모든 비만 및 성장관련 환자에 대하여비용 전액을 수납 받았음에도 ♥▦▦여비용을 중복 청구하였다고 단정하였으나, 국민건강법 제39조, ♠○○○○○ ♥▦▦여의 기준에 관한 규칙 제8조 및 제9조, [별표 2]에 의하면, 비만 치료는 ♥◈여대상이 아닐 뿐만 ♥◈여대상 환자 중 계OO , 우OO ,김OO 등은 비만 치료와 더불어 그 외 질병 또는 성장통으로 진료받았으므로 그러한환자들은 모두 급여비용이 인정되어야 한다.

(2) 절차상의 하자

피고들 소속 직원들은 이 사건 현지조사를 하면서 이 사건 한의원의 전자진료기록부, 진료차트, 수납대장 등 장부 일체를 압수한 후 이 사건 각 처분을 하기까지도 부당청구 환자의 명단, 환자별 진료 일자 및 부당청구 금액 등 구체적 사유를 적시하지않았고, 이에 대한 원고의 소명 내지 ▶◇ 진술의 기회를 박탈하였으므로 이는 헌법상적법절차의 원리 및 행정절차법을 위반한 것이다.

(3) 재량권 일탈.남용

이 사건 각 처분은 부당청구 금액이 잘못 산정되었거나, 원고의 소명 내지 ▶◇진술의 기회를 박탈하는 등의 사정이 있는 점에 비추어 보면, 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈.남용한 것으로서 위법하다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 인정사실

 

(1) 피고 장관 소속 OOOOOOOO원은 2006. 9. 21.부터 2006. 9. 26.까지 이 사건한의원에 대한 현지조사를 실시하였다. OOOOOOOO원 소속 조사관들(이하 ‘조사관들’이라고만 한다)은 2006. 9. 21. 원고에게 위 조사대상기간 동안에 해당하는 진료기록부, 본인부담금수납대장 등을 제출할 것을 요구하였고, 이에 따라 원고는 ♥▦▦여청구프로그램인 ‘동의보감’(이하 ‘동의보감’이라고만 한다)의 저장기록을 담은 컴퓨터디스크(CD)와 원고가 수기로 작성해둔 진료기록부(진료차트, 이하 ‘수기 진료기록부’라고만한다) 및 수기로 기재된 환자 본인부담금 수납대장(이하 ‘수납대장’이라고만 한다) 등을제출하였다.

(2) 조사관들은 이 사건 현지조사 당시 원고가 일부 환자의 일부 진료내역에 관하여만 수기 진료기록부를 작성하였을 뿐, 대부분의 경우에는 수기 진료기록부를 작성하지 않고 동의보감에 환자별.일자별 진료내역을 입력하는 것으로 대신하였고, 메모장형식으로 수납대장을 작성한 사실을 발견하였다.

(3) 이 사건 현지조사 당시 원고는 ‘매월 초.말일 보험청구 업무를 총괄하고, 매일 동의보감에 진료내역을 진료 당시 및 직후에 직접 입력하며, 일부 지인들의 경우나중에 보험청구하는 과정에서 증일 청구한 내역이 있었던 점을 인정한다’는 취지의자필확인서(을 3호증의 1)를 작성하였고, 이 사건 한의원의 부원장인 박♤☆과 사무장인 박▷♤도 ‘진료 내역 입력은 진료실이나 치료실에서 치료가 끝나면 그 직후 치료의사가 직접 입력한다’는 취지의 자필확인서(을 3호증의 2, 3)를 각 작성하였다.

(4) 내원일수 증일 청구 및 진료기록부 허위 작성에 관한 조사결과

조사관들은 위 각 사실확인서(을 3호증의 1 내지 3)를 근거로 확인한 결과, 진료시간별로 그 직후에 각 진료내역이 순서대로 동의보감에 기록되고, 동의보감은 진료순서에 따라 순차적으로 순번이 자동 부여되어 저장되므로 사전.사후에 순번의 변경이불가능한데, 중간에 그 이전의 진료내역이 끼워져 입력된 사례를 발견하였다. 나아가 전화 문답 등을 통하여 동의보감 기록상 진료받은 것으로 기재되었으나 위와 같이 사전.사후에 진료내역이 입력된 ♠○○○○○공단 소속 일부 수진자들에 대하여 다음과 같은 사실을 확인하였다. 따라서 이러한 사전.사후 입력된 수진자들은 해당 진료일자에 정상적으로 진료를 하지 않았음에도 사전.사후에 다른 진료내역을 입력하면서 진료일을 추가하여 허위로 입력함으로써 증일 청구한 것으로 판단하였다.

(가) 박OO은 동의보감에 2005. 11. 12. 10:42 진료 접수되어 같은 날 상병명‘풍열두통’으로 ‘경혈침술 및 변증기술’의 치료를 받은 것으로 기록되어 있으나, 2005. 11. 11.자 진료내역은 2005. 11. 12. 동의보감에 입력되었고, 수납대장상 2005. 11. 11. 및 11. 12. 모두 수납된 내역이 없다.

(나) 김OO은 동의보감에 요각통으로 2006. 2. 13. 초진을 받고 2006. 2. 14., 같은 달 21. 및 27. 상병명 ‘요각통’으로 ‘경혈침술, 관절강내, 습식부항’의 치료를 받은것으로 기록되어 있으나, 2006. 2. 21.자 진료내역은 2006. 2. 14. 동의보감에 미리 입력되었고, 수납대장상 2006. 2. 21. 수납된 내역이 없다.

(다) 윤OO의 2006. 2. 1. 및 2. 2. 등 대부분의 진료내역은 2006. 5. 9. 동의보감에 일괄적으로 입력되었다.

(라) 김OO은 수기 진료기록부에 ‘풍열두통 ’으로 2006. 4. 1. 초진을 받고 2006.4. 3. 재진으로 ‘경혈2부위, 투자법(태양 솔곡)’의 치료를 받고 한약을 처방받은 것으로기록되어 있는데, 2008. 4. 1. 풍열두통으로 진료를 받은 사실은 있으나, 2008. 4. 3.풍열두통으로 진료받은 것으로 2008. 4. 1.에 동의보감에 미리 입력되었고, 2008. 4. 3.자 수납대장상에 수납내역이 기재되어 있지도 않았다. 김OO은 전화조사시 ‘머리 , 어깨와 허리가 아파서 이 사건 한의원에 하루 갔다가 다른 한의원으로 갔다’고 진술하였다.

(마) 권OO은 ‘요각통 ’의 상병으로 2005. 11. 1., 같은 달 2., 같은 달 4., 같은달 11. 등 4일간 내원한 것으로 동의보감에 입력되어 있으나, 2005. 11. 1.자 진료내역이 2005. 11. 11. 입력되었고, 수납대장상 2005. 11. 1. 수납된 내역이 없다. 권OO은전화조사시 ‘허리 아파서 3일 갔다’고 진술하였다.

(바) 김OO은 ‘담음요통 및 요각통 ’의 상병으로 2006. 6. 7., 같은 달 8., 같은 달21., 같은 달 23., 같은 달 24., 같은 달 26. 등 6일간 내원한 것으로 동의보감상 입력되어 있으나, 2006. 6. 7.자 진료내역이 2006. 6. 22. 입력되었고, 수납대장상 2006. 6.6.및 같은 달 7. 수납된 내역이 없다. 김OO은 전화조사시 ‘허리 아파서 5일 갔다 ’고진술하였다. 강OO , 공OO , 김OO 등도 유사한 방법으로 증일 청구되었다 .

(사) 한편, 피고들은 이 사건 변론 과정에서 증일 청구된 수진자 중 김OO , 맹OO , 방OO , 윤OO은 전산오류로 인해 잘못 판정되었음을 인정하고 있으므로 그에대한 ♥▦▦여액 합계 808,690원(=김OO 58,520원＋맹순자 211,510원＋방OO 307,850원＋윤OO 230,810원)은 증일 청구 금액에서 제외되어야 한다 . 다만 그로 인한원고에 대한 이 사건 각 처분의 업무정지 기간 및 자격정지 기간의 기준에는 변동이없다.

(5) ♥◈여대상 진료 후 ♥▦▦여비용 청구에 관한 조사결과

♠○○○○○♥▦▦여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 의하면 단순비만으로 체중감량 치료를 받은 환자, 성장부진으로 치료를 받은 환자, 한약제인 첩약만을 처방받은 환자는 모두 ♥▦▦여대상에 제외된다. 원고는 단순비만으로 체중감량을 위하여 내원한 환자는 수납대장에 'B'라고 표기하고 성장부진으로 내원한 환자는‘성장’으로 표기하였다. 조사관들은 전화 문답 등을 통하여 위와 같이 비만, 성장 및 첩약 처방을 받은 ♠○○○○○공단 소속 일부 수진자들에 대하여 다음과 같은 사실을확인하였다. 따라서 위 각 환자들로부터 진료비 전액을 ♥◈여항목으로서 수납받았음에도 급여대상인 상병을 빙자하여 ♥▦▦여비용을 청구하였다고 판단하였다.

(가) 원고는 계OO이 2006. 2. 15.부터 2006. 5. 23.까지 이 사건 한의원에서 ‘담음복통, 담음견비통’의 상병으로 진료받은 것으로 ♥▦▦여청구를 하였으나, 계OO은전화조사시 '비만치료 하러 2개월 정도 다녔고, 아파서 치료한 적은 없었다'고 진술하였다. 수납대장에는 2006. 2. 15. 계OO으로부터 비만치료 (‘B’로 표기)로 550,000원을선납받은 것으로 기재되어 있다(이에 대하여 원고는, 계OO이 출산 후 등이 아프고 ,비염, 알러지, 골반 통증, 소화불량 및 비만을 호소하여 소화불량의 개선을 위해 침과뜸 치료를 하였고, 골반 및 허리 등 통증 치료를 위해 침, 뜸 부황치료를 하였으며, 그외 관절 내 침술, 침전기자극 등 물리치료 등을 하였고, 치료비 중 40만 원은 한약 값이고, 15만 원은 본인 부담금이라고 주장하는바, 아래 각 증거에 의하면, 수기 진료기록부에는 원고가 실제 진료를 했다고 주장하는 2008. 2. 15.부터 5. 23.까지 32일의 기간 중 단 2일만이 기재되어 있고, 나머지 30일에 대한 진료기록은 없는 점, 동의보감에는 2006. 2. 15.부터 2006. 5. 23.까지 비만진료 기록만 입력되어 있을 뿐인 점, 계미옥의 2. 15.자 경락검사결과지에는 소화불량, 비염, 등, 골반, 다리, 엉덩이에 대한 치료기록이 없는 점, 위 전화조사결과 등에 비추어 원고의 이 부분 주장은 믿지 않는다).

(나) 최춘희, 김수석, 홍소은 등은 전화조사시 ‘살을 빼기 위하여 이 사건 한의원에서 치료를 받았다’고 진술하였고, 수납대장상 각 진료비를 일시에 선납받은 것으로기재되어 있다.

(다) 원고는 김OO이 2006. 5. 10.부터 7. 19.까지 ‘담음복통 및 식적복통 ’의 상병으로 치료한 것으로 수기 진료기록부에 기록하고, 동의보감에 입력한 후 ♥▦▦여비용 청구를 하였으나, 김OO은 전화조사시 ‘다이어트 하러 갔다 . 다른데 아픈 곳은 없었다’고 진술하였고, 수납대장에는 김OO으로부터 2006. 5. 10. 16만 원, 같은 달 11.1만 원, 2006. 6. 10. 5만 원, 같은 달 26. 15만 원, 2006. 7. 19. 24만 원을 각 수납받은 것으로 기재되어 있다.

(라) 원고는 김OO이 2006. 4. 1.부터 2006. 5. 13.까지 ‘풍열두통 ’의 상병으로치료한 것으로 수기 진료기록부에 기록하고, 동의보감에 입력한 후 ♥▦▦여비용 청구를 하였으나, 김OO의 어머니는 전화조사시 ‘키 크기 하러 갔다 . 성장치료만 했다’고진술하였고, 수납대장에는 김OO으로부터 2006. 4. 1. 23만 원을 수납받은 것으로 기재되어 있다.

(마) 원고는 박OO이 2006. 6. 9., 같은 달. 10. ‘담음복통 (D687)’의 상병으로 ‘복강내침술(하-5)’ 등을 시술한 것으로 동의보감에 입력한 후 ♥▦▦여비용 청구를 하였으나, 박OO은 전화조사시 ‘살 빼러 갔다 . 아픈 곳은 없다’고 진술하였고, 수기 진료기록부에는 상병명은 ‘비만’으로, 치료내역은 ‘비만침’으로 기재되어 있다.

(바) 원고는 김OO이 2006. 4. 1.부터 2006. 5. 13.까지 ‘풍열두통 (C015)'의 상병으로 ’경혈침술(하-1)‘ 등을 시술한 것으로 동의보감에 입력한 후 ♥▦▦여비용 청구를하였으나, 실제로는 성장부진으로 성장침술 및 한약을 처방하고 한약비 23만 원을 수납받았다.

 

(사) 원고는 2006. 1. 27. 윤미자를 진찰한 후 한약제인 첩약을 처방. 조제하였음에도 진찰료, 경락기능검사 및 변증기술료 등의 ♥▦▦여비용을 청구하였다.

(아) 원고는 동의보감에 우OO의 경우 2005. 9. 14.부터 2005. 9. 27.까지는 ‘담음요통, 염좌’의 상병으로, 2005. 9. 30.부터 2005. 12. 17.까지는 ‘하지부염좌, 무릎통증’의 상병으로 각 진료받았고, 김OO의 경우 2005. 10. 6. 동의보감에 ‘비염 , 항강증’의 상병으로 경혈침술, 비강내, 관절강내에 대한 치료를 받은 것으로 입력하였는데, 우OO는 수납대장에 비만치료 (‘B’로 표기)로 2005. 8. 20. 25만 원을 지급하고, 김OO는수납대장에 성장치료(‘성장’으로 표기)로 2005. 10. 5. 10만 원, 10. 8. 14만 2천 원을각 지급한 것으로 기재되었다.

(6) 다만, 조사관들은 이 사건 현지조사 당시 내원일수 증일 청구자 명단 및 ♥◈여대상 진료 후 ♥▦▦여 청구자 명단을 각 작성하지는 않고 차후 세부명단을 통보해주기로 하여 이 사건 각 처분 무렵 위 각 명단(갑 5호증)을 통보해주었다.

(7) 한편, 원고는 2006. 9. 26. 위와 같은 증일 청구 및 ♥◈여대상 진료 후 부당청구 사실을 인정한다는 취지의 확인서(을 2호증)에 서명.날인하였다.

(8) 피고들은 이와 같이 파악된 내원일수 증일 청구자 명단 및 ♥◈여대상 진료후 부당 청구자 명단을 기초로 위 조사대상기간 동안 내원일수 증일청구 금액 및 ♥◈여대상 진료 후 부당 청구 금액을 앞 1. 처분의 경위 다. (1)항 부당청구 내역 각 기재와 같이 산정하였다

[인정근거] 갑 5, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 17호증, 갑 19 내지 25호증, 을 2 내지 24호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 판단

 

(1) 처분 사유의 존부

(가) 내원일수 증일 청구 및 진료기록부 허위 작성

이 사건 변론 과정에 나타난 다음 각 사정을 종합하면, 원고가 일부 수진자들의 내원일수를 증일 청구하고, 진료기록부 등을 허위로 작성하였다고 봄이 상당하다.

① 원고가 이 사건 각 처분의 처분사유들을 모두 자인하는 내용의 확인서를작성하였을 뿐만 아니라, 원고가 조사관들의 회유 또는 강박에 의하여 확인서를 작성하였다고 볼만한 자료가 없다.

② 원고는 이 사건 변론 과정에서 진료내역을 진료 직후 기록하지 않고 지연기록한 경우도 있음을 인정하고 있을 뿐만 아니라 금윤옥이 2008. 3. 28. 요각통으로,2008. 3. 30. 식적복통으로 각 진료를 받은 사실만 있고, 2008. 3. 29. 식적복통으로 진료를 받은 사실은 없음에도, 그에 관한 급여청구를 한 사실을 인정하기도 하였다.

③ 원고는 이 사건 한의원을 운영하면서 수기 진료기록부를 일부 작성하였을뿐, 대부분의 경우에는 동의보감에 환자별.일자별 진료내역을 입력하는 것으로 대신하였는데, 원고가 이 사건 변론 과정에서 전자진료기록부라고 주장하는 것은 동의보감의 입력내용을 출력한 것에 불과하다.

④ 의료법 제22조 및 제23조는 진료기록부 등의 위.변조 방지를 위하여 진료기록부 등은 원칙적으로 수기로 작성하여야 하고 전자문서로 진료기록부 등을 작성할 경우 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서를 작성할 것을 규정하고있는데, 동의보감은 ♥▦▦여비용의 청구를 위한 프로그램으로서 진료내역을 입력할수는 있으나 이는 ♥▦▦여비용의 청구를 위한 것일 뿐 의료법상 인정되는 진료기록부에 해당하지 않는다.

 

⑤ 피고들은 환자 일부에 대한 전화 문답, 동의보감의 입력내용과 수납대장의비교, 원고에 대한 확인 등 합리적인 조사과정을 거쳐 내원일수 증일 청구자 명단을작성한 것으로 보인다.

⑥ 원고는 증일 청구한 부분이 없고 다만 진료내역을 지연 입력한 것뿐인데,수납대장에 그 수납기록이 없는 것은 일부 간호사가 수납금을 횡령하여 기록되지 않은것이라고 주장하나, 갑 10, 11호증의 각 기재와 증인 박▷♤의 증언만으로 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

(나) ♥◈여대상 진료 후 ♥▦▦여비용 청구

이 사건 변론 과정에 나타난 다음 각 사정을 종합하면, 원고가 비만, 성장 및첩약 처방을 받은 환자를 진료하고 ♥◈여대상으로서 진료비 전액을 지급받았음에도♥▦▦여비용을 청구하였다고 봄이 상당하다.

① 원고가 이 사건 각 처분의 처분사유들을 모두 자인하는 내용의 확인서를작성하였을 뿐만 아니라, 원고가 조사관들의 회유 또는 강박에 의하여 확인서를 작성하였다고 볼만한 자료가 없다.

② 원고는, 비만 치료가 ♥▦▦여대상에 포함되어야 한다고 주장하나, 원고 주장과 같이 비만이 ♥▦▦여대상이라고 하더라도 원고는 비만 환자에 대하여 각종의 진료를 한 후 모든 비용을 ♥◈여항목으로서 진료 첫날 전액 선불을 받은 것으로 보이므로 설사 비만 치료비 중 환자 본인부담금을 제외한 나머지는 ♥▦▦여를 청구할 수 있는 비용에 해당한다고 하더라도 원고가 환자로부터 이미 모든 진료비를 지급받았으므로 중복하여 ♥▦▦여비용을 청구할 수는 없다고 할 것이다.

③ 원고는, 성장통 환자의 경우 무릎, 척추, 종아리 등에 침술을 하고 물리치료 및 수치료(물맛사지)를 함께 병행하는 치료방법이 일반적이므로 침술치료에 대한♥▦▦여청구는 정당하고, 선불금 23만 원은 녹용 120g에 대한 것으로 치료비와 구별되는 순수한 약재 값이며, 비만 환자의 경우 소화 불량, 불면증, 알러지, 화끈거림 등의 증상이 동반되어 진찰료, 경락기능검사에 대한 변증기술료를 청구하는데, 경락기능검사는 몸 상태를 검사한 후 침시술의 병행 여부, 한약 조제 여부를 결정하는 진찰과정이라고 주장한다. 그러나 앞에서 본 바와 같이 원고는 김OO의 상병을 동의보감에 ‘풍열두통’이라고 입력하고 요양비용청구를 하였음에도 뒤늦게 이 사건 변론에서 성장통이라고 주장한 점, 성장통은 보통 4세 내지 10세 가량의 어린이들이 특별한 신체적 이상이 없음에도 무릎, 정강이, 허벅지, 팔 등이 아픈 증세로서 성장 치료와는 상관이 없는데, 김OO의 경우 전화조사에서 성장 진료를 ◈▲▲▲ 진술하고 있는 점 등에 비추어위 주장을 믿기 어렵고, 달리 위 주장을 인정할 증거가 없다.

④ 원고는, 한약 첩약 및 기성 한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제만♥◈여대상이고, 한약제 첩약의 처방을 위한 사전 진찰 및 검사에 따른 검사료는 별도의 진료비로서 ♥◈여대상이 아니라고 주장하나, ♠○○○○○법 제39조 제2항 및 제3항, ♠○○○○○ ♥▦▦여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 의한 ♥▦▦여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2006. 1. 27. 보건복지부 고시 제2006-9호)에 의하면,첩약 조제시 진찰료는 첩약가에 포함된 것이므로 별도 산정할 수 없다고 규정되어 있으므로, 원고의 위 주장 역시 이유 없다.

(2) 절차상 하자 주장에 관한 판단

(가) 헌법상 적법절차의 원리 및 행정절차법 제23조가 행정청으로 하여금 처분을 하는 때 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있는 것은, 행정처분의 상대방에게처분 이유를 알려줌으로써 그 처분의 내용을 이해할 수 있게 하는 한편, 그에 대한 불복의 기회를 보장하도록 하는 데에 그 취지가 있다. 따라서 ▶◇진술절차, 청문절차 등을 거쳐 행정처분이 이루어짐으로써 처분의 상대방이 당해 행정처분의 구체적인 사유와 그 근거를 알 수 있는 경우에는 처분서 자체에 처분사유가 상세하게 기재되지 않았다고 하더라도 그러한 처분이 위법하다고 볼 수는 없다.

(나) 갑 2, 5호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고 장관 소속 조사관들은 이 사건 한의원에 대한 이 사건 현지조사를 실시하면서 동의보감 저장자료,수기 진료기록부 및 수납대장 등 ♥▦▦여 관계서류의 검토와 환자들에 대한 수진내역조회를 통하여 내원일수의 증일 청구, ♥◈여대상 진료 후 ♥▦▦여 청구 등 부당청구라고 판단되는 진료내역을 추려낸 사실, 조사관들은 부당청구사실을 시인하는 내용의확인서를 작성하고 여기에 각 부당청구 유형별로 환자의 성명과 요양개시일을 일목요연하게 기재한 명단을 작성하여 첨부하지는 않았으나 대표적인 사례에 대한 예시를 첨부한 후 원고에게 제시하여 서명.날인을 요구한 사실, 피고는 이 사건 각 처분 전 원고에게 ▶◇제출 기회를 부여하여 원고가 그 무렵 피고가 부당 청구하였다고 지적한각 환자들에 대한 진료내역 중 이의가 있는 부분에 관하여 반박하는 주장을 한 사실,피고들은 2008. 1. 24. 이를 검토한 결과에 따라 부당금액을 최종 확정한 후 ▶◇제출내용에 대한 검토 결과를 상세히 기재하여 이 사건 각 처분을 하기에 이른 사실을 인정할 수 있다.

(다) 위 인정사실에 의하면 비록 피고들이 서면으로 이 사건 각 처분을 하면서부당청구내역을 개괄적으로 간략하게 기재하였다고 하더라도 원고로서는 그 정도만으로도 처분의 구체적인 근거와 이유를 충분히 알 수 있어 처분의 내용을 이해하거나 불복을 제기하는 데 하등의 지장이 있다고 보이지 않는다. 따라서 이 사건 각 처분에 헌법상 적법절차의 원리 및 행정절차법의 규정을 위반한 하자가 있다는 원고의 위 주장은 이유 없다.

(3) 재량권 일탈.남용

(가) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권을 일탈.남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는제반사정 등을 객관적으로 심리하여 공익침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교.교량하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 2. 9. 선고 2005두11982 판결 등 참조).

(나) 살피건대, 이 사건 처분사유에 해당하는 원고의 각 행위는 단순한 착오에 기인한 행위로 볼 수 없을 뿐만 아니라, 원고가 ♥▦▦여 등을 부당 청구한 기간 및 그로인하여 지급받은 금액 등에 비추어 그 위법성의 정도가 가볍지 않은 점과 건강보험 등은 재정 건실화를도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위하여 급여비용에 관하여 엄격하게 통제.관리할 공익적 필요성이 있는 점, 그밖에 피고들이 이 사건 각 처분에 이르게 된 경위와 내용 등 제반 사정을 고려하면, 이 사건 각 처분이 원고에게 지나치게가혹하여 재량권을 일탈.남용한 것이라고 할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.

(4) 소결

앞서 본 바와 같이 증일 청구 중 김OO , 맹순자, 방OO , 윤OO에 대한 ♥▦▦여액 합계 808,690원에 관한 원고의 주장은 이유 있으므로 피고 공단의 이 사건 환수처분 중 위 인정금액 부분은 위법하고, 나머지 환수처분과 피고 장관의 이 사건 업무정지 처분 및 이 사건 자격정지 처분은 그로 인한 변동이 없으므로 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고 공단에 대한 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 피고 공단에 대한 나머지 청구 및 피고 장관에 대한 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

닥터스로

전화 : 02-3477-6900 팩스 : 02-3477-6330

홈페이지   www.doctorslaw.net