업무정지처분 취소

업무정지 처분은 그 사유가 인정되지 않을 뿐 아니라 업무정지기간의 산정 역시 위법하다고 판단한 사례

 
서 울 행 정 법 원 사 건 2005구합332** 업무정지처분취소

 1. 처분의 경위

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제3, 4, 5호증의 각 기재에 변론전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.

가. 원고는 1999. 10.경부터 서울 서초구 OO동 ____-__ OO빌딩 지하 _층에서 ▷♤♤♤♤♤법 소정의 요양기관인 “○♣♣♣♣의원”을 운영해 오고 있다.

나. 피고는 2005. 10. 5. 원고에 대하여 “원고가 2003. 4.부터 2004. 3.까지 사이에환자들에게 실제로는 1일 2회 2포 처방·복용하도록 하였음에도 ▷♤♤♤♤♤공단에는1일 3회 3포 금액으로 요양급여비용을 청구하여 위 기간 동안 합계 금 26,387,990원을 보험자 등에게 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 하였다”는 이유로 ▷♤♤♤♤♤법 제85조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제61조 [별표 5]를 적용하여 75일간(2005. 10. 31.부터 2006. 1. 13.까지)의 요양기관 업무정지를 명하는 처분을하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다).

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

피고는 위 조사대상기간 중 기성포장의약품 거래명세서 등만을 기준으로 하여 원고가 청구한 의약품 수량이 기성포장의약품 구입액보다 많다는 이유로 원고가 1일 2포씩처방하였음에도 1일 3포씩 처방하였다고 임의로 추단하고 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 하나, 위 조사대상기간 중 위 기간 동안 구입한 기성포장의약품만 처방한것이 아니라 조사대상기간 이전에 이미 구입한 조제용 재고한약제제를 병행하여 처방하였음에도 이를 고려하지 아니한 잘못이 있다.

나. 관계법령

별지 “관계법령” 기재와 같다.

다. 인정사실

다음 각 사실은 앞서 든 증거에 갑 제 38호증, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1 내지 17, 을 제7호증의 1 내지 5, 을 제9호증, 을 제10호증의 1, 2의 각 기재와 변론 전체의취지를 종합하여 이를 인정할 수 있고 달리 반증이 없다.

(1) 피고는 원고가 청구한 요양급여비용이 전년도보다 대폭 증가하자 65세 이상 노인들과 지인들을 상대로 본인부담액을 면제하여 주고 요양급여비용만 청구하는 방법으로환자를 유인한다는 혐의를 가지고 2004. 5. 13.부터 같은 달 15.까지 원고의 보험급여실태에 대한 현지조사를 실시하였다.

(2) 현지조사위원들은 2003. 4. 1.부터 2004. 3. 31.까지를 조사대상기간으로 정하여(이하 ‘이 사건 조사대상기간’이라고 한다) 원고에게 위 기간 동안의 의약품구입내역에 관한 자료를 제출할 것을 요구하였으나 원고가 2002. 4. 이전 거래명세서는 존재하지 아니한다면서 제출을 거부하자, 원고와 거래한 OOOO 주식회사, OOOO 주식회사가제출한 2002. 4.경부터 2004. 3.경까지의 거래명세표(을 제3호증의 1 내지 17)를 근거로의약품거래내역을 확인하게 되었는데, 그 결과 이 사건 조사대상기간 동안 가미소요산,오적산 등 24종의 한약제제의 청구량이 구입량보다 현저하게 많은 것(요양급여청구금은 금 84,179,599원인데 반해 구입의약품비용은 59,979,351원)과 수진자인 김OO, 박OO, 김OO, 하OO, 정OO에 대한 전화 수진사실조회결과를 토대로, 원고가 이 사건조사대상기간 동안 1일 3회 3포 처방하기로 된 기준처방과는 달리 1일 2회 2포 처방한다음 1일 3회 3포 처방한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구하였다고 판단하고,2004. 5. 15. 원고에게 위와 같은 사실을 기재한 확인서에 서명날인할 것을 요구하였으나, 원고는 이를 부인하면서 날인을 거부하였다.

(3) 원고는 피고로부터 2004. 11. 22. 위와 같은 내용의 사전처분통지를 받고 같은 해12. 7. 이 사건 조사대상기간 동안 기성포장한약제제만을 처방한 것이 아니라 조제용재고약품을 병행하여 처방하였다고 주장하면서 2000. 1.경부터 2000. 12.까지 구입한 조제용 한약제제 세금계산서, 조제용 약통 견본, 제약회사 사원과 수진자들의 확인서, 관련사진 등을 제출하였으나, 피고는 원고가 제출한 거래명세는 기초한약제제로 혼합 처방되는 가미소요산 등의 의약품구입명세로 볼 수 없고, 따라서 원고가 제출한 자료만으로는 원고가 기준처방대로 한약제제를 처방하였다고 보기 어렵다는 이유로, 2005. 10. 5. 이 사건 조사대상기간 총 요양급여비용 276,923,220원 중 월평균 부당금액을2,198,990원, 부당비율을 9.52%, 총부당금액 26,387,990원으로 각 산정하고 원고에게 75일간의 업무정지를 명하는 이 사건 처분을 하였다.

(4) 한편, 피고는 원고가 환자들의 본인부담금을 면제하여 주는 방법으로 환자들을유인하였다는 이유로 의료법위반으로 서울중앙지방검찰청에 고발하였으나 이에 대하여담당검사는 2006. 1. 26. 증거불충분으로 혐의없음 처분을 하였다.

라. 판단

(1) 먼저, 원고가 이 사건 조사대상기간 동안 수진자들에게 한약제제를 1일 2회 2포만 처방하고서도 1일 3회 3포 처방한 것으로 요양급여비용을 청구하였는지 여부에 관하여 보건대, 원고가 실제로 위 기간 동안 일부 수진자들에 대하여 본인부담금을 면제하고 1일 2회 2포만 처방한 사실은 인정되나(을 제8호증의 1 내지 5, 을 제11호증, 을제12호증의 1 내지 6), 피고가 근거로 삼은 의약품구입내역은 2003. 6. 30.부터 2004. 3.31.까지의 거래명세(을 제6호증의 1 내지 16)이고 원고가 2002. 12. 14. 기성포장한약제제를 금 15,309,500원 상당 공급받은 후 공급받지 아니하다가 2003. 6. 30. 재공급받은점에 비추어 볼 때 위 기간 이전이나 이 사건 조사대상기간 중 실제로 원고 주장과 같이 조제용 한약제제가 병행 사용되었을 가능성이 완전히 배제되지 아니하는 점에 비추어 보면, 비록 일부 수진자에 대하여는 부당청구 부분이 있을지라도 피고가 주장하는바와 같이 총 5,280명(을 제15호증) 전체에 대하여 1일 2회 2포만 처방한 다음 1일 3회3포 처방으로 요양급여비용을 청구하였다고 쉽게 단정할 수는 없다.

(2) 그리고 ▷♤♤♤♤♤법 제85조 제1항에 따른 업무정지처분의 기준을 정하고 있는 같은 법 시행령 제61조 제1항 [별표 5]는 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지기간을 정하도록 규정하고 있는데, 앞서 본 바와 같이 실제로 원고가 위 총5,280명에 대하여 1일 2회 2포만 처방하였는지 쉽게 단정할 수 없다면, 피고가 위 요양급여비용 청구액과 의약품구입내역의 차이에 기초하여 원고의 월평균 부당금액과 부당비율을 산정한 것은 위법하다고 하지 않을 수 없다.

(3) 따라서, 이 사건 처분은 그 사유가 인정되지 않을 뿐 아니라 업무정지기간의 산정 역시 위법하다고 볼 수밖에 없다.

3. 결 론

그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하기로하여 주문과 같이 판결한다.

닥터스로

전화 : 02-3477-6900 팩스 : 02-3477-6330

홈페이지   www.doctorslaw.net