요양급여 환수 판례

척추 수술시 후관절을 보존하면서 단순 감압이 어려운 점을 고려한 cage 병용 척추전후방고정술이 적합할 수도 있는 점 및 위 감정결과 등에 비추어 보면, 심사기준에 어긋나 부적정하다고 단정하기 어려우므로 이와 관련한 진료비는 환수금액에서 제외 되어야 한다.

 

서 울 행 정 법 원. 사 건 2008구합434**  진료비심사결정취소

3. 소송비용 중 3/4는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

 

이 유

1. 처분의 경위

가. 원고의 영업

서울 강남구 OO동 ___-__에서 국민건강보험법 제40조 제1항 제1호가 정한 요양기관인 ‘OOOOO 병원 ’(이하, ‘이 사건 병원’이라고 한다)을 운영하는 의사

나. 원고의 피고에 대한 요양급여비용의 심사청구

(1) 대상 : 이OO , 백OO , 이OO , 이OO 환자 (이하 ‘소외 환♤☆’) 시술에 관한요양급여

(2) 구체적 내역 : 아래와 같다.

 

착증

유합술 및 고정술

(2007. 5. 3. 수술)

. 치 료 대 ( C a g e × 1 ,screw×4, rod×2)

4

이OO

(남,65세)

07. 6.22.

과거에 수술받은 상태로서 제_-_번 요추간후궁절제술

척추(요추)전방고정술

(2007. 6. 22. 수술)

. 수술료{관혈적 추간판제거술(요추)×0.5

척추전방고정술×0.5}

. 치 료 대 ( C a g e × 1 ,screw×1, rod×1)

순번 처분일 환자명 감액조정금액 감액조정내역 감액조정사유

1 07.8.22. 이OO 3,139,897원 수술료 및 재료대, 마취료

수술 전 사진상 K-L Grade Ⅲ의 퇴행성 관절변화에 해당하고,MRI상 O골, 반월상 O골판 및인대의 퇴행정도가 심하지 않아 관절 보존술이 타당하여 인공관절 전치환술은 의학적으로 적정하지 않다.

2 07.9.10. 백OO

1,656,030원

. 수수료(척추전방고정술×0.5척추후방고정술×0.5)

. 치료대(Cage×1, screw×1, rod×1)

경도의 추간공 디스크만 있어 단순 추간판 제거술로 가능하여 cage 및 screw 병용사용의 인정기준에 미달한다.

3

07.9.10. 이OO

2,827,690원(이의신청단계에서 일부인정된 부분은제외). 수술료{관혈적 추간판제거술

(요추)×0.5(다만, 이 부분은이의신청단계에서 받아들여져서 감액에서 제외되었다)

척추전방고정술×0.5

척추후방고정술×0.5}

. 치료대(Cage×1, screw×4,rod×2)

.제2-3번 요추는 경도의 협착증으로 단순 감압술로 가능하다.

.제5번-제1번 천추는 이상소견이 보이지 않는다.

4

07.9.11. 이OO 1,843,120원

. 수술료(척추전방고정술×0.5)

. 치료대(Cage×1, screw×1,rod×1)

추간판 탈충증으로서 단순 추간판 제거술로 가능하였다.

다. 피고의 원고에 대한 요양급여 감액처분(모두 합하여 이하 ‘이 사건 처분’)

(1) 처분사유 : 수술의 필요성 등이 인정되지 아니한다.

(2) 구체적 내용 : 아래와 같다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 1호증의 1, 2, 을 1 내지 9호증의 각 각 기재, 변론전체의 취지

 

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

소외 환♤☆에 대한 시술 내용은 아래에서 살펴보는 바와 같이 피고의 심사기준에 해당하거나 수술의 필요성 내지 적합성이 인정되므로 이에 반하는 피고의 이 사건처분은 모두 위법하다.

나. 관계 법령

별지 관계 법령 기재와 같다.

다. 법리

(1) 국민건강보험에서 요양급여의 범위

별지 관계 법령 기재(이하 같다) 국민건강법 제39조 제1 내지 3항 및 위 법령의 위임에 따라 제정된 시행규칙인 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’, 국민건강법 제43조, 제56조 제1항, 제59조, 동법 시행규칙 제12, 제13조 및 위 법령의 위임에 따라 제정된 보건복지부 고시인 ‘요양급여비용 심사.지급 업무처리기준’ 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다.

(2) 요양급여 심사청구

별지 관계 법령 기재 국민건강보험법 제39조 제2항, 제3항, 제42조, 제43조 제2항, 동법 시행규칙 제12조 제1항, 제13조 제1항 등에 의하여 의료기관을 운영하는 원고로서는 진료기록과 검사자료 등을 통하여 환자에 대한 시술이 정확한 진단을 토대로최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용 효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등 각종 급여기준에서 정하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 한다.

(3) 피고의 심사기준과 효력

(가) 보건복지가족부장관이 국민건강보험법 시행규칙 제13조 제5항의 위임에 근거하여 제정한 요양급여비용 심사.지급업무 처리기준 제4조에 의하면 피고는 심사청구시 요양급여지급에 관한 규칙에서 정한 기준, 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 외에 피고의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준에 적합한지를 심사하도록 규정하고 있고, 피고의 요양급여비용의심사기준 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같은바, 이는 위에서 본 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 해당한다고 할 것이다.

(나) 심사기준(다툼 없는 사실)

◆ Cage와 Pedical screw system의 병용 사용 인정기준

- 다 음 -

가. 적응증

(1) 척추전방전위증

(2) MRI 검사상 foraminal stenosis(추간공협착증)가 명확하게 관찰되고 이로 인한 임상증상이 동반된경우

(3) 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한경우

(4) 양측 후궁 절제술이 필요한 정도의 huge central disc herniation(광범위한 □△형 추간판탈출)(수술의 필요성을 입증할 있는 충분한 자료를 제출하여야 함).

나. 금기증 : 감염성 질환, 이전의 cage 사용부위 등

※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage 종류는 치료재료급여비급여목록 및 급여상한금액표 참조).

(다) 요양급여의 적정성 평가 기준

○ 국민건강보험법 제56조에 의한 요양급여의 적정성에 관한 평가는 의약학적측면과 비용 효과적 측면에 관하여 의학적이고 전문적인 판단을 요하는 분야로서 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진시킨다는 공익실현과 아울러 합목적성을 추구하기위하여 보다 구체적 타당성에 적합한 기준에 의하여야 할 것이므로 그 범위 내에서는법령이 특별히 규정한 바가 없으면 평가에 필요한 기준을 정하고 그에 따라 결정을 하는 것은 피고의 재량에 속한다.

○ 그 설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 아니하다고볼 만한 다른 특별한 사정이 없는 이상 요양급여의 적정성에 관한 행정청의 전문적 판단은 존중되어야 한다.

○ 그러나 피고의 요양급여 심사 과정 및 결과에 사실오인, 비례.평등의 원칙 등을 위배하여 재량권 행사의 일탈.남용의 위법이 있는 경우에는 취소를 면할 수없다.

라. 소외 환♤☆에 대한 판단

(1) 이OO에 대하여

(가) 원고의 주장

○ 이OO은 방사선 검사상 K-L Grade Ⅲ의 퇴행성 변화를 보이고 , MRI 영상을 보면 O골화 경화(골괴사)로 판단되므로 K-L Grade Ⅳ에도 해당되어 수술 소견상에도 대퇴골 내과 및 경골 내과의 골O골 손상(K-L Grade Ⅳ)에 해당한다.

○ K-L Grade Ⅳ는 슬관절의 관절면 높이가 아주 좁아진 경우 또는 O골 경화증에 해당되는 경우이다. 좌측 슬관절에 시행한 인공관절 전치환술은 위 환자에 대하여 의학적으로 최적의 수술방법이므로 요양급여 방법의 최적성을 갖춘 진료행위이다.

 

(나) 피고의 주장

수술 전 사진상 관절O골의 파괴가 심하지 않고 MRI상 퇴행성 변화도 심하지 않은 경우로 MRI상 O골, 반월상 O골판 및 인대의 퇴행정도가 심하지 않다.

(다) ♥◈◈◈◈◈◈병원 정형외과의사 송광섭의 진료기록감정결과(이하 ‘이 사건 감정결과)

K-L Grade Ⅳ로 진단하는 것은 타당하지 않으므로 슬관절 전치환술 시행의적응증이 된다고 할 수 없다. 관절보존술에 해당하는 여러 술식 등을 고려하는 것이타당하다.

(라) 판단

위 환자의 관절O골, 반월상 O골판 및 인대의 퇴행정도가 심한지에 대하여이를 인정할 증거가 없고, 이 사건 감정결과에 의하더라도 위 환자의 상태가 슬관절의관절면이 높이가 아주 좁아지거나 O골 경화증에 해당하는 K-L Grade Ⅳ로 진단하는것은 타당하다고 할 수 없다. 따라서 이를 전제로 하여 원고가 위 환자에 대하여 시술한 슬관절 전치환술 시행이 적정하다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장은 이유 없다.

(2) 백OO에 대하여

(가) 원고의 주장

○ 척추전방전위증은 척추체가 아래 척추체에 대해 전방으로 전위된 것으로그 유형은 선천성, 협부형, 퇴행성, 외상성, 병적형, 수술후형으로 분류되는데, 신경공(추간공)의 높이가 20~23㎜이면 정상이고, 15㎜이하면 절대적 협착이다.

○ 위 환자에 대한 MRI 등 영상에 의하면, 위 환자의 제5요추-1번 천추간 신경공(추간공)의 높이가 5.40㎜이므로 이는 절대적협착으로서 이 사건 심사기준 가의(2)에 해당한다.

○ 척추의 퇴행성변화는 연령증가 및 기타회상 등에 의해 유발되어 진행되고척추 분절은 해부학적으로 추간판을 중심으로 한 상하부의 추체로 전방 구조물과 후관절, 황색인대, 극간 및 극상인대 등으로 구성된 후방구조물에 의하여 삼정의 형태로 구성되어 있어 어느 한편의 퇴행성변화가 다른 한편에 영향을 미치면서 진행된다. 위 환자에 대한 MRI상 제5요추-1번 천추간 후관절의 비후, 황색인대의 비후, 추간판 탈출,추체 간견의 협소가 관찰되므로 이 사건 심사기준 가의 (3)에도 해당한다.

○ 척추(요추) 전방유합술은 위 환자에 대하여 의학적으로 최적의 수술방법이므로 요양급여 방법의 최적성을 갖춘 진료행위이다.

(나) 피고의 주장

○ 제5요추-1번 천추간 추간간격의 협소는 있으나, 신경공 협착소견이 없는추간공내 경도의 수핵탈출증에 해당할 뿐이다.

○ 위 환자는 허리의 통증만 호소할 뿐, 척추관협착증의 특징적 임상증상인신경인적 간헐적 파행, 방사통 등을 호소하지 않고, 제5요추-제1번 천추간에서 추간 간격의 협소는 있으나, 신경공(추간공) 협착의 소견은 없으며, 추간공내 경도의 수핵탈출증의 영상소견만 있어 이 사건 심사기준 가의 (2) 및 (3)에 모두 해당하지 않는다.

(다) 이 사건 감정결과

○ 추간공 높이의 감소는 대부분의 퇴행성 척추에서 관찰되는 소견이므로 이를 수술적 치료의 기준으로 삼을 수 없고, 추간공 높이 측정만으로 절대적 신경공 협착 여부를 진단할 수도 없다.

○ 2007. 5. 8.자 MRI 영상에서 추간판 탈출 또는 심한 후관절 및 황색인대의비후 소견은 관찰되지 않는다.

○ 추체 간격의 협소소견이 관찰되나 양측 신경공을 지나는 제5요추 신경의심한 압박 소견은 관찰되지 않아 심한 척추관 협착증이라고 판단할 수 없고, 양측 신경공 협착의 소견도 관찰되지 않는다.

○ 수술 전 굴곡신전 방사선 사진상 불안정성이 없고 단순 감압술로 불안전성이 야기되지 않을 것으로 판단된다. 따라서 cage 병용 척추고정술은 타당하지 않다.

(라) 판단

○ 추간공 높이의 감소는 대부분의 퇴행성 척추에서 관찰되므로 추간공 높이측정만으로 절대적 신경공 협착 여부를 판단할 수 없고, 위 환자의 추체 간격의 협소소견이 관찰되나 제5요추 신경의 심한 압박 소견은 관찰되지 않고, 양측 신경공 협착의 소견도 관찰되지 않는 점에 비추어 위 환자의 추간공 높이 측정치만으로 위 환자가절대적 협착상태에 있다고 보기 어렵다.

○ 이 사건 감정결과상 추간판 탈출 또는 심한 후관절 및 황색인대의 비후 소견이 관찰되지 않았고, 수술 전 굴곡신전 방사선 사진상 불안정성도 없었으므로 위 환자상태가 이 사건 심사기준 가의 (2) 및 (3)에 해당한다고 할 수 없다. 그럼에도 이를전제로 하여 원고가 위 환자에 대하여 시술한 척추(요추) 전방유합술 시행이 적정하다고 보기 어렵다. 원고의 위 주장은 이유 없다.

(3) 이OO에 대하여

(가) 원고의 주장

○ 위 환자에 대한 MRI 등 영상에 의하면, 위 환자의 제5요추-1번 천추간 신경공(추간공)의 높이가 5.50㎜이므로 이는 절대적 협착으로서 이 사건 심사기준 가의(2)에 해당하고, MRI상 제2-3번 요추간 후관절의 비후, 황색인대의 비후, 추간판 탈출로 인한 신경압박 소견이 보이므로 이 사건 심사기준 가의 (3)에도 해당한다.

○ 제2-3번 요추간 척추(요추) 전방유합술 및 후방고정술(이하 ‘제1수술’)과 제5번요추-제1번 요추 전방유합술 및 고정술(이하 ‘제2수술’)은 위 환자에 대하여 의학적으로 최적의 수술방법이므로 요양급여 방법의 최적성을 갖춘 진료행위이다.

(나) 피고의 주장

위 환자는 수술전 척추관협착증의 특징적 임상증상인 신경인적 간헐적 파행,방사통 등을 호소하지 않았고, 제2-3번 요추간에서 경도의 수핵탈출증 및 협착증만 관찰되므로 광범위한 감압술을 요하는 상태로 보기 힘들며, 제5-1번 천추간에서 신경공협착소견이 보이지 않아 이 사건 심사기준 가의 (2) 및 (3)에 모두 해당하지 않으므로제1수술 및 제2수술 모두 타당하지 않다.

(다) 이 사건 감정결과

○ 일반적 증세

- 2007. 5. 3. MRI 상 전반적인 추간판 탈출 소견으로 인한 전방부 신경 압박 소견과 후관절 및 황색인대의 비후 소견이 관찰된다.

- 이로 인한 전반적인 중심성 신경 압박 소견은 관찰되지 않으나, 우측 신경공의 부분적 협착 소견이 관찰된다.

- 제2-3번 요추간 부위는 요추부 근위부로 원위 요추부보다 척추관의 면적이 좁은 점에 비추어 심한 척추관 협착증으로는 볼 수 없어 절대적 신경공 협착이라할 수는 없다.

○ 제1수술에 관하여

제2-3번 요추간에서 환자의 수술 전 증상이 허리를 펼 수 없고 50㎜정도의 신경성 파행을 보이며 우측 제2요추 신경의 신경공 협착증상이 있고 환자가 호소하는 여러 증상의 원인이 제2-3번 요추간이라고 판단된다면 이 경우 수술시 후관절을 보존하면서 단순 감압이 어려운 점을 고려하여 cage 병용 척추전후방고정술을 시행할 수도 있다.

○ 제2수술에 관하여

- 제5-1번 천추간에서 추간판 간격의 협소 소견 및 좌측 신경공 협착에 의한 소견이 관찰되나, 신경 주위의 지방신호강도가 보이는 점 등 고려하면 신경 압박의정도는 심하지 않다.

- 이러한 경우 대부분 신경 치료(제5요추 신경 좌측) 등으로 증상의 호전

여부를 먼저 확인하는 것이 통상적인 치료이다. 특히 위 수술의 방법에 있어 전방 추체간 유합술을 시행한 상태에서 후방 고정기구는 비유합술에 사용되는 Dynesis를 사용한 점은 일반적인 수술적 치료방법의 선택에 있어 드문 경우로 위와 같은 수술적 치료방법은 적절하지 않다.

(라) 판단

○ 제1수술에 관하여

위 환자에서 전반적인 추간판 탈출 소견으로 인한 전방부 신경 압박 소견과 우측 신경공의 부분적 협착 소견, 후관절 및 황색인대의 비후 소견이 있고, 제2-3번요추간에서 요추부보다 척추관의 면적이 좁은 등으로 제2-3번 요추간에서 신경성 파행을 보이고 우측 제2요추 신경의 신경공 협착증상이 있는 점, 이 경우 수술시 후관절을보존하면서 단순 감압이 어려운 점을 고려한 cage 병용 척추전후방고정술이 적합할 수도 있는 점 및 위 감정결과 등에 비추어 보면, 제1수술이 반드시 이 사건 심사기준에어긋나 부적정하다고 단정하기 어렵고, 달리 위 수술이 객관적으로 합리적이지 않다거나 타당하지 않다고 볼 증거가 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.

○ 제2수술에 관하여

- 추간공 높이의 감소는 대부분의 퇴행성 척추에서 관찰되므로 추간공 높이측정만으로 절대적 신경공 협착 여부를 판단할 수 없다.

- 제5-1번 천추간의 추간판 간격의 협소 및 좌측 신경공 협착 소견에 기인한 신경 압박의 정도는 심하지 않고, 이러한 경우 대부분 신경 치료 등으로 증상의 호전 여부를 먼저 확인하는 것이 통상적이고, 비유합술에 사용되는 Dynesis를 사용한 수술방법은 일반적인 수술적 치료방법이 아닌 점에 비추어 원고가 위 환자에 대하여 시술한 제2수술이 적정하다고 보기 어렵다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

○ 그렇다면, 위 환자에 대한 제1수술로 인한 요양급여 부분에 대한 감액조정처분은 위법하므로 취소되어야 할 것이나, 원고가 청구한 요양급여비용 중 위 수술로인한 요양급여 부분을 구체적으로 특정할 수 있는 아무런 자료가 없으므로 이 사건 처분 중 위 환자에 대한 부분 전부를 취소하기로 한다.

(4) 이OO에 대하여

(가) 원고의 주장

○ 위 환자에 대한 MRI 등 영상에 의하면, 제_-_번 요추간에서 제4요추가 그아래 제5요추보다도 약 5.95㎜ 전방으로 전위된 점에 비추어 불안전 퇴행성 척추측만증으로 진단되므로 이 사건 심사기준 가의 (1)에 해당한다.

○ 위 환자는 신경공의 높이가 6.11㎜이므로 이는 절대적 협착으로서 이 사건심사기준 가의 (2)에 해당한다.

○ 위 환자는 MRI 상 후관절의 비후, 황색인대의 비후, 추간판 탈출이 관찰되는 명백한 척추관협착증이므로 이 사건 심사기준 가의 (3)에도 해당한다.

○ 척추(요추) 전방고정술은 위 환자에 대하여 의학적으로 최적의 수술방법이므로 요양급여 방법의 최적성을 갖춘 진료행위이다.

(나) 피고의 주장

○ 제_-_번 요추간은 재발성 탈출증이기는 하나, 편심성이고 디스크 크기가크지 않아 단순 추간판제거술로도 가능하므로 이 사건 심사기준 가의 (1), (2), (3)에해당하지 않는다.

○ 위 환자는 수술 전 척추관협착증의 특징적 임상증상인 신경인적 간헐적 파행, 방사통 등을 호소하지 않아 심한 척추관협착증으로 진단할 수 없다.

(다) 이 사건 감정결과

○ 2007. 6. 22. MRI 촬영한 굴곡 신전 방사선 사진상 제4요추의 전방전위 소견이 확인되고 _-_요추간 퇴행성 전방 전위증의 진단은 타당하다.

○ 제_-_번 요추간 양측 후방 감압술을 시행한 2007. 4. 30. 이후 2007. 6. 19. 자기공명촬영소견상 소견은 우측 추간판 탈출의 재발로 인한 우측 신경의 압박소견이 관찰되고, 후관절의 비후, 황색인대의 비후 등의 협착증 소견은 심하지 않다.

○ 두 번째 수술 전 환자의 증상이 우측 하지의 저린 증상인 것 등을 고려하면 협착증보다는 우측 추간판 탈출에 의한 증상이다. 이는 절대적 신경공 협착이라 할수 없다.

 

○ 우측 추간판 탈출의 재발로 인한 신경증상이 수술의 원인이므로 추간판 제거술로도 충분한 증상 완화를 얻을 수 있다.

○ 다만, _-_요추간 퇴행성 척추 전방전위증 소견 및 요추부 굴곡 및 신전 사진소견상 4㎜이상의 전방전위소견을 보이고 있어 이러한 소견에 의한 불안전성 증상이잔존하고 있다고 판단되는 경우(다만 그 증상 여부를 의무기록에서는 확인할 수 없었

다) 제_-_요추간 유합술을 고려할 수 있다.

(라) 판단

○ 추간공 높이의 감소는 대부분의 퇴행성 척추에서 관찰되므로 추간공 높이측정만으로 절대적 신경공 협착 여부를 판단할 수 없고, 위 환자의 우측 추간판 탈출의 재발로 인한 우측 신경의 압박소견이 관찰되나 협착증보다는 우측 추간판 탈출에의한 증상이다.

○ 절대적 신경공 협착이라 할 수 없고, 후관절의 비후, 황색인대의 비후 등의협착증 소견은 심하지 않으므로 이는 우측 추간판 탈출의 재발로 인한 신경증상이 원인이므로 추간판 제거술로도 충분한 증상 완화를 얻을 수 있다.

○ 위 환자의 추간공 높이 측정치만으로 위 환자가 절대적 협착상태에 있다고보기 어렵고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

○ 위 환자상태가 이 사건 심사기준 가의 (1) 내지 (3)에 해당한다고 볼 수 없음에도 이를 전제로 하여 원고가 위 환자에 대하여 시술한 척추(요추) 전방고정술 시행이 적정하다고 보기 어렵다.

○ _-_요추간 퇴행성 척추 전방전위증 소견 및 요추부 굴곡 및 신전 사진소견상 4㎜이상의 전방전위소견을 보이나, 이러한 소견에 의한 불안전성 증상 여부를 확인할 아무런 자료가 없어 제_-_요추간 유합술을 고려할 수 있다고 보기도 어렵다.

○ 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.

(5) 결론

이 사건 처분 중 이OO에 대한 부분은 일부 위법하고 , 나머지 환♤☆에 대한부분은 적법하다.

3. 결론

원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 부분은 이유 없어 기각한다.

 

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