부당청구행위에 관하여 부당청구행위 후 문제점이 지적되어 관련 고시가 개정되어 변경 처분이 이루어졌고, 변경된 처분을 기준으로 한다면 법령상의 가중사유가 적용될 수 없는 점 등 여러 사정을 종합하면, 처분기준에서 정한 통상의 업무정지일수를 2배로 가중한 이 사건 처분은 이로 인하여 달성하려는 공익에 비하여 원고 개인이 입게 될 불이익이 현저히 크다고 할 것이므로 재량권을 일탈하거나 남용한 것으로 위법하다.
서 울 행 정 법 원. 사 건 2007구합384** 업무정지처분취소
이 유
1. 처분의 경위
가. 피고는 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 14.까지 성남시 수정구 OOO동 _-_에서 원고가 운영하는 요양기관인 ♤☆의원(이하 이 사건 의원이라 한다)에 대하여 건강보험○♣♣여에 대한 현지조사를 실시하였다.
나. 피고는 현지조사 결과 원고가 수정노인□△△△(이하 □△△△라 한다)에서 무료진료를 한 후 이 사건 의원에서 진료한 것으로 ○♣♣여비용을 청구하여 ○♣♣여비용을 지급받다는 이유로 2007. 9. 19. 국민건강보험법 제85조 제2항, 같은 법 시행령
제61조 제1항 [별표 5]에 따라 원고에게 176일간 요양기관 업무정지를 명하는 이 사건처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고나 이 사건 의원 소속 직원은 □△△△에서 행한 진료행위에 대하여도 이 사건의원에서 행한 진료행위와 마찬가지로 진료수가를 청구할 수 있는 것으로 착오를 일으켜 부당청구에 이르게 되었고, 원고의 이 사건 부당청구행위가 2005. 11.경에 있었던현지조사에서 밝혀졌다면 원고가 거듭 행정처분을 받지 않았을 것이며, 나아가 이 사건 처분과 같이 처분이 가중되지도 않았을 것이므로, 이러한 사정과 이 사건 처분으로인한 원고의 막대한 경제적 불이익 등을 종합하면 이 사건 처분은 재량권을 일탈, 남용하여 위법하다.
나. 관계법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
(1) 피고는 2005. 11. 14.부터 2005. 11. 16. 이 사건 의원에 대하여 건강보험○♣♣여에 대한 현지조사를 실시한 결과 원고는 2004. 7.부터 2004. 12.까지 1일 3시간 및 6시간씩 고용된 2명의 물리치료사가 행한 물리치료행위에 대하여 상근 물리치료사가 아니므로 ○♣♣여비용을 청구하여서는 아니 됨에도 불구하고 ○♣♣여비용 99,612,400원을 청구한 위법사항을 밝혀내고 2007. 1. 4. 원고에게 99,612,400원(○♣♣여관련)과5,649,000원(▷♤♤여관련)의 과징금부과처분(이하 1차 처분이라 한다)을 하였다.
(2) 한편, 1차 처분에서 문제된 상근의 개념에 관하여 보건복지부 고시 제2005-61호로 2005. 11. 1.부터 주 3일 이상, 주 20시간 이상인 경우에는 15명까지 수가청구가 가능하도록 고시가 개정되었다.
(3) 원고는 2007. 3. 29. 이 법원 2007구합12842호로 1차 처분의 취소를 구하는 소를제기하였는데 위 법원이 개정된 고시의 내용에 맞추어 과징금을 감액하여 새로 처분하는 내용으로 조정권고결정을 하여 피고가 처분변경을 하자 위 소를 취하하였다.
(4) 피고는 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 14.까지 현지조사를 실시한 결과 원고가 매주09:30부터 11:30까지 요양기관이 아닌 □△△△에서 무료 진료를 한 후 이 사건 의원에서 진료한 것으로 ○♣♣여비용을 청구하여 2005. 9. 1.부터 2005. 9. 30.까지, 2006.8. 1.부터 2006. 12. 31.까지 ○♣♣여비용 명목으로 총 27,845,290원(월 평균 부당금액4,640,881원, 부당비율 10.23)을 지급받은 사실이 확인되자 1차 처분을 가중사유(업무정지일수의 2배)로 삼아 원고에게 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 을 제2호증, 을 제3, 4호증의 각 1, 2, 을 제5호증의 1 내지 5, 을 제6호증의 1 내지 6, 을 제7호증의 1 내지 4, 을 제8호증의 1 내지 7, 을 제9호증의 각 기재
라. 판단
(1) 국민건강보험법 제40조 제1항은 ○♣♣여는 다음 각호의 요양기관에서 행한다고규정하면서 그 제1호로 의료법에 의하여 개설된 의료기관임을 명시하고 있고, 의료법(2007. 4. 1. 법률 제8366호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제30조 제1항은 의료인은이 법에 의한 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 제외하고는 당해 의료기관내에서 의료업을 행하여야 한다고 규정하면서 제1호로 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호의 규정에 의한 응급환자를 진료하는 경우, 제2호로 환자 또는 그 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우, 제3호로 국가 또는 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우, 제4호로 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 가정간호를 실시하는 경우, 제5호로 기타 이 법 또는 다른 법령에서 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 행하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우를 들고 있다.
(2) 이 사건의 경우, 의료인인 원고는 의료법 제30조 제1항 각호의 사유가 없음에도의료기관내가 아닌 □△△△에서 의료업을 행한 후 ○♣♣여비용을 청구하여 지급받은것이므로 국민건강보험법 제1항 제1호의 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자및 피부양자에게 ○♣♣여비용을 부담하게 한 때에 해당하고, 한편 행정법규 위반에대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나과실을 요하지 아니하는 것이어서, 이를 근거로 이 사건 처분이 위법하다 할 수 없다.
(3) 다음으로, 국민건강보험법 시행령 제61조 제1항 [별표 5] 제1호 가목에 의하면요양기관이 부당한 방법으로 공단. 가입자 또는 피부양자에게 ○♣♣여비용을 부담하게한 때의 업무정지기간은 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 정하도록 하고 있고, 제3호에 의하면 국민건강보험법 제85조 제1항ㆍ제2항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 ‘위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우’에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는처분을 할 수 있고, 위 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다고 규정하고 있는바, 이와 같은가중규정을 둔 취지는 국민건강보험법을 위반하여 업무정지 또는 과징금처분을 받은자가 5년 내에 다시 부당청구행위 등 법령위반사실이 있을 경우 징벌적으로 제재를 가하고, 차후 법령위반행위를 방지하기 위함에 있다 할 것이다.
이 사건의 경우, 원고의 이 사건 부당청구행위가 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 14. 사이에 현지조사결과 위반사실이 확인되었고, 1차 처분이 2007. 1. 4. 이루어진 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 1차 처분은 이 사건 처분의 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 이루어진 것이기는 하나 ① 이 사건 부당청구행위는 1차 처분이 있은 후의 위반행위가 아닌 그 이전의 위반행위라는 점에서 위 가중규정이 일반적으로 예정하고 있는가중사유가 아니라는 점, ② 이 사건 부당청구행위가 1차 처분 이전에 이루어져 이 사건 부당청구행위를 포함시켜 1차 처분이 이루어졌다면 처분이 상당히 경감될 수 있었다는 점, ③ 원고가 특별히 많은 환자들을 유인하기 위한 하나의 방법으로 본인 부담금 면제라는 방법을 선택한 것으로는 보이지 않는 점, ④ 1차 처분에서 문제삼은 부당청구행위에 관하여 부당청구행위 후 문제점이 지적되어 관련 고시가 개정되어 변경 처분이 이루어졌고, 변경된 처분을 기준으로 한다면 법령상의 가중사유가 적용될 수 없는 점 등 여러 사정을 종합하면, 처분기준에서 정한 통상의 업무정지일수를 2배로 가중한 이 사건 처분은 이로 인하여 달성하려는 공익에 비하여 원고 개인이 입게 될 불이익이 현저히 크다고 할 것이므로 재량권을 일탈하거나 남용한 것으로 위법하다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.
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